Controle Glicêmico e Complicações no Diabetes Mellitus Tipo 2 (VADT) (VADT)

Hipótese Primária: O controle glicêmico intensivo reduz a morbidade e mortalidade macrovascular principal em comparação com o controle glicêmico padrão em diabéticos tipo 2 que falharam com a terapia simples.

Hipóteses secundárias: O controle glicêmico intensivo, comparado ao controle glicêmico padrão, reduz outras morbidades macrovasculares e a mortalidade total.

Intervenção: A intervenção é o controle glicêmico rigoroso, visando a normalização da HbA1c. Isso será alcançado por meio de terapia de cuidados escalonados, usando todas as categorias de ferramentas disponíveis para a maioria dos diabetologistas. Essas categorias incluem: educação do paciente sobre o controle do diabetes (por exemplo, dieta, exercícios, etc.), medicamentos orais para diabetes e insulina. Todos os medicamentos a serem usados ​​são aprovados. Agentes específicos serão usados ​​nas diferentes classes para promover a consistência entre os sites.

A comparação é controle padrão, visando HbA1c de 8 - 9%. Os mesmos agentes serão usados, mas em doses reduzidas.

A abordagem geral para o protocolo de tratamento escalonado é tratar ambos os grupos com os mesmos agentes, mas em diferentes intensidades (doses) (levando em conta a intolerância/contra-indicações). A sequência de passos é mostrada abaixo.

PASSO 1: Metformina (obeso) ou Glimepirida (magro) em combinação com Rosiglitazona PASSO 2: Insulina PASSO 3: Aumentar as doses nos PASSOS 1,2 no grupo Padrão. Como o grupo Intensivo já está em doses máximas de agentes orais, eles vão intensificar a insulina e podem adicionar Acarbose/Miglitol.

PASSO 4: Para Standard, proceder como no PASSO 3 para Intensivo; Os intensivos usarão injeção diária múltipla (MDI) de insulina PASSO 5: "Caixa de ferramentas": Agentes diversos, adaptados ao paciente individual.

Desfechos primários: Tempo para um dos seguintes eventos macrovasculares principais: infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva nova ou agravada, amputação por gangrena isquêmica, intervenção invasiva para artéria coronária ou doença vascular periférica, doença arterial coronariana inoperável ou morte cardiovascular.

Desfechos secundários: angina, ataque isquêmico transitório, claudicação intermitente, isquemia crítica do membro e mortalidade total.

Resumo do estudo: Um quarto dos pacientes tratados pela Administração de Saúde do Departamento de Assuntos de Veteranos (VA) tem diabetes mellitus (DM) tipo 2. Os custos de cuidado para o tratamento de pacientes com DM tipo 2 são extremamente altos, tanto em gastos com tratamento para o distúrbio metabólico quanto para cuidados com complicações de órgãos-alvo. Embora os pacientes inicialmente respondam à dieta e ao tratamento com agentes orais, a maioria acaba precisando de insulina para quase normalizar seu nível de glicose, pois a doença é caracterizada pela perda progressiva da capacidade de secreção de insulina.

Após vários ensaios clínicos em DM tipo 1 e tipo 2, há uma certeza razoável de que cerca de metade da incidência e taxa de progressão de indicadores de complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia) podem ser prevenidas ou retardadas alcançando e mantendo quase normalização dos níveis glicêmicos. Consequentemente, tem havido uma tendência uniforme nas diretrizes recentes de aconselhar uma quase normalização dos níveis glicêmicos tanto no DM tipo 1 quanto no tipo 2. Observe, no entanto, que as consequências clínicas da deterioração microvascular dependem não apenas dos níveis glicêmicos, mas também da duração da doença. Com o início precoce do diabetes típico em pacientes tipo 1, há tempo suficiente para o desenvolvimento de complicações clínicas microvasculares, e a prevenção dessas complicações é uma meta do tratamento em diabéticos tipo 1. Em contrapartida, a prevalência de desfechos clínicos rígidos indicativos de microangiopatia, como insuficiência renal ou cegueira, é muito baixa em pacientes nos quais a doença é diagnosticada após a 5ª década, idade de maior prevalência de pacientes com DM tipo 2 neste país . Além disso, as complicações microvasculares podem ser minimizadas pelos benefícios bem estabelecidos da pressão arterial e controle lipídico, bem como pela intervenção terapêutica (fotocoagulação, extração de catarata). Uma vez que os custos e esforços necessários para atingir níveis de glicemia próximos do normal são muito elevados, torna-se necessário determinar a relação custo/benefício dessas despesas na população sujeita a diabetes tipo 2, nomeadamente doentes entre a 6ª e a 8ª décadas de vida vida.

Em contraste com o aparecimento tardio e relativamente raro de desfechos clínicos de microangiopatia, as complicações macrovasculares (ou seja, doença cardíaca coronária e doença vascular periférica) são responsáveis ​​pela esmagadora maioria da mortalidade, morbidade e custos de tratamento na população americana de diabéticos tipo 2 , ainda mais na população diabética AV mais velha. No recém-concluído United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) sobre DM tipo 2, a mortalidade macrovascular foi 70 vezes maior do que a mortalidade microvascular. Estudos de intervenção para determinar o efeito do controle glicêmico rigoroso sobre esses eventos macrovasculares são inconclusivos e contraditórios. O tratamento intensivo em pacientes recém-diagnosticados não conseguiu demonstrar um efeito benéfico do controle rígido das complicações cardiovasculares. Os poucos estudos conduzidos em fases posteriores da doença (ou seja, em pacientes que necessitam de tratamento com insulina, isoladamente ou em combinação com agentes orais) têm sido conflitantes e indeterminados.

A decisão sobre a intensidade do tratamento é ainda mais comprometida pelas recomendações atuais para atenuar as metas de controle glicêmico, especialmente quando o uso de insulina é necessário, tanto em pacientes com comorbidades comuns de sobrepeso ou doença cardiovascular preexistente, quanto naqueles nas últimas décadas de vida. Essas preocupações são baseadas no medo de que o tratamento intensivo com insulina possa estar associado ao ganho de peso, aumento dos fatores de risco cardiovascular (hipertrigliceridemia, dislipidemia, hiperinsulinemia e resistência à insulina) e efeitos adversos de eventos hipoglicêmicos recorrentes. O nível prevalente de controle glicêmico em diabéticos tipo 2 tratados com insulina é relativamente baixo, provavelmente devido a uma combinação de dificuldades práticas e incertezas sobre quais são as metas glicêmicas seguras e eficazes. Atualmente, não há nenhum estudo de longo prazo sendo realizado na população de alto risco típica da população de pacientes na VA. Antes que o Departamento de Assuntos de Veteranos dedique recursos consideráveis ​​a uma intervenção ampla (um quarto dos pacientes) que pode ser de pouco valor e até mesmo contraproducente, é obrigatório um teste para determinar o valor da intervenção. Espera-se que o CSP #465 forneça os dados científicos nos quais o VA pode basear o tratamento clínico do diabetes tipo II.

O CSP #465 é um estudo prospectivo, randomizado e controlado de 2 braços para determinar se o controle glicêmico, obtido por meio da intensificação do tratamento, é eficaz na prevenção de complicações macrovasculares clínicas em pacientes com DM tipo 2 que não respondem mais apenas a agentes orais. O estudo consiste em um período de dois anos e cinco anos de acompanhamento (7 anos no total) de 1.700 pacientes em 20 centros. Nós potencializamos o estudo para detectar uma redução de 25% na taxa de eventos primários. Os objetivos adicionais do estudo são determinar se os gastos, desconforto e efeitos adversos associados à intervenção intensiva são justificados em termos de seus benefícios clínicos, considerando tanto as complicações macrovasculares quanto as microvasculares.

Manuscrito principal: Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N et al., Investigadores VADT: Controle de Glicose e Complicações no Estudo de Diabetes VA (VADT). N Eng J of Med 360:129-139, 2009.