Contrôle glycémique et complications du diabète sucré de type 2 (VADT) (VADT)

Hypothèse principale : Le contrôle glycémique intensif réduit la morbidité et la mortalité macrovasculaires majeures par rapport au contrôle glycémique standard chez les diabétiques de type 2 en échec thérapeutique simple.

Hypothèses secondaires : Le contrôle glycémique intensif, par rapport au contrôle glycémique standard, réduit les autres morbidités macrovasculaires et la mortalité totale.

Intervention : L'intervention est un contrôle strict de la glycémie, visant à la normalisation de l'HbA1c. Cet objectif sera atteint grâce à une thérapie de soins par étapes, utilisant toutes les catégories d'outils disponibles pour la plupart des diabétologues. Ces catégories comprennent : l'éducation des patients sur le contrôle du diabète (par ex. régime alimentaire, exercice, etc.), médicaments oraux contre le diabète et insuline. Tous les médicaments à utiliser sont approuvés. Des agents spécifiques seront utilisés au sein des différentes classes pour favoriser la cohérence entre les sites.

La comparaison est un contrôle standard, visant une HbA1c de 8 à 9 %. Les mêmes agents seront utilisés, mais à des doses réduites.

L'approche générale du protocole de traitement par étapes consiste à traiter les deux groupes avec les mêmes agents, mais à des intensités (doses) différentes (en tenant compte des intolérances/contre-indications). La séquence des étapes est illustrée ci-dessous.

ÉTAPE 1 : Metformine (obèse) ou Glimépiride (maigre) en association avec Rosiglitazone ÉTAPE 2 : Insuline ÉTAPE 3 : Augmenter les doses aux ÉTAPES 1, 2 dans le groupe Standard. Étant donné que le groupe Intensif est déjà aux doses maximales d'agents oraux, il intensifiera l'insuline et pourra ajouter de l'Acarbose/Miglitol.

ÉTAPE 4 : Pour le standard, procédez comme à l'ÉTAPE 3 pour l'Intensif ; Les intensifs utiliseront des injections quotidiennes multiples (MDI) d'insuline ÉTAPE 5 : "Boîte à outils": Agents divers, adaptés à chaque patient.

Critères de jugement principaux : Délai avant l'un des événements macrovasculaires majeurs suivants : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque congestive nouvelle ou aggravée, amputation pour gangrène ischémique, intervention invasive pour maladie coronarienne ou vasculaire périphérique, maladie coronarienne inopérable ou décès cardiovasculaire.

Critères de jugement secondaires : angine de poitrine, accident ischémique transitoire, claudication intermittente, ischémie critique des membres et mortalité totale.

Résumé de l'étude : Un quart des patients traités par l'administration de la santé du Département des anciens combattants (VA) souffrent de diabète sucré de type 2 (DM). Les coûts des soins pour le traitement des patients atteints de diabète de type 2 sont extrêmement élevés, à la fois en dépenses de traitement pour le trouble métabolique et pour la prise en charge des complications des organes cibles. Bien que les patients répondent initialement au régime alimentaire et au traitement par agents oraux, la plupart ont finalement besoin d'insuline pour normaliser presque leur taux de glucose, car la maladie se caractérise par une perte progressive de la capacité de sécrétion d'insuline.

Après plusieurs essais cliniques dans le diabète de type 1 et de type 2, il existe une certitude raisonnable qu'environ la moitié de l'incidence et du taux de progression des indicateurs de complications microvasculaires (rétinopathie, néphropathie et neuropathie) peuvent être évitées ou retardées en atteignant et en maintenant quasi-normalisation des niveaux glycémiques. Par conséquent, il y a eu une tendance uniforme dans les directives récentes pour conseiller une quasi-normalisation des niveaux glycémiques dans le diabète de type 1 et de type 2. Notez cependant que les conséquences cliniques de la détérioration microvasculaire dépendent non seulement des niveaux glycémiques mais aussi de la durée de la maladie. Avec l'apparition précoce du diabète typique chez les patients de type 1, il y a suffisamment de temps pour le développement de complications microvasculaires cliniques, et la prévention de ces complications est un objectif du traitement chez les diabétiques de type 1. En revanche, la prévalence des paramètres cliniques durs indicatifs de microangiopathie, tels que l'insuffisance rénale ou la cécité, est très faible chez les patients chez qui la maladie est diagnostiquée après la 5e décennie, l'âge le plus élevé de prévalence des patients atteints de diabète de type 2 dans ce pays. . De plus, les complications microvasculaires peuvent être minimisées par les avantages bien établis de la pression artérielle et du contrôle des lipides, ainsi que par une intervention thérapeutique (photocoagulation, extraction de la cataracte). Les coûts et les efforts nécessaires pour atteindre des niveaux de glycémie proches de la normale étant très élevés, il est nécessaire de déterminer les rapports coûts/bénéfices de telles dépenses dans la population sujette au diabète de type 2, à savoir les patients de la 6e à la 8e décennie de leur vie. vie.

Contrairement à l'apparition tardive et relativement peu fréquente des paramètres cliniques de la microangiopathie, les complications macrovasculaires (c. , encore plus dans la population diabétique plus âgée de VA. Dans la récente étude prospective sur le diabète du Royaume-Uni (UKPDS) sur le diabète de type 2, la mortalité macrovasculaire était 70 fois supérieure à celle de la mortalité microvasculaire. Les études d'intervention visant à déterminer l'effet d'un contrôle glycémique rigoureux sur ces événements macrovasculaires sont peu concluantes et contradictoires. Le traitement intensif chez les patients nouvellement diagnostiqués n'a pas réussi à démontrer un effet bénéfique d'un contrôle strict sur les complications cardiovasculaires. Les quelques études menées à des stades avancés de la maladie (c'est-à-dire chez des patients nécessitant un traitement à l'insuline, seul ou en association avec des agents oraux) ont été contradictoires et indéterminées.

La décision sur l'intensité du traitement est en outre compromise par les recommandations actuelles visant à atténuer les objectifs de contrôle glycémique, en particulier lorsque l'utilisation d'insuline est nécessaire, à la fois chez les patients présentant les comorbidités courantes de surpoids ou de maladie cardiovasculaire préexistante, et chez ceux des dernières décennies de la vie. Ces préoccupations sont fondées sur la crainte qu'un traitement intensif à l'insuline puisse être associé à une prise de poids, à une augmentation des facteurs de risque cardiovasculaire (hypertriglycéridémie, dyslipidémie, hyperinsulinémie et résistance à l'insuline) et aux effets indésirables d'événements hypoglycémiques récurrents. Le niveau prévalent de contrôle glycémique chez les diabétiques de type 2 traités à l'insuline est relativement faible, probablement en raison d'une combinaison de difficultés pratiques et d'incertitudes quant aux objectifs glycémiques sûrs et efficaces. Il n'y a pas d'étude à long terme actuellement en cours dans la population à haut risque typique de la population de patients de l'AV. Avant que le ministère des Anciens Combattants ne consacre des ressources considérables à une intervention généralisée (un quart des patients) qui peut être de peu de valeur, et pourrait même être contre-productive, un essai pour déterminer la valeur de l'intervention est mandaté. On s'attend à ce que le CSP #465 fournisse les données scientifiques sur lesquelles l'AV peut fonder le traitement clinique du diabète de type II.

Le CSP #465 est un essai contrôlé randomisé prospectif à 2 bras visant à déterminer si le contrôle glycémique, obtenu grâce à l'intensification du traitement, est efficace pour prévenir les complications macrovasculaires cliniques chez les patients atteints de diabète de type 2 qui ne répondent plus aux agents oraux seuls. L'étude consiste en une période d'accumulation de deux ans et cinq ans de suivi (7 ans au total) de 1700 patients dans 20 centres. Nous avons alimenté l'étude pour détecter une réduction de 25 % du taux d'événements primaires. Les objectifs supplémentaires de l'étude sont de déterminer si les dépenses, l'inconfort et les effets indésirables associés à une intervention intensive sont justifiés en termes de bénéfices cliniques, compte tenu des complications macrovasculaires et microvasculaires.

Manuscrit principal : Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N et al., enquêteurs du VADT : Contrôle du glucose et complications dans l'essai sur le diabète VA (VADT). N Eng J of Med 360:129-139, 2009.