Control Glucémico y Complicaciones en Diabetes Mellitus Tipo 2 (VADT) (VADT)

Hipótesis primaria: El control glucémico intensivo reduce la morbilidad y mortalidad macrovascular importante en comparación con el control glucémico estándar en diabéticos tipo 2 que han fracasado con la terapia simple.

Hipótesis secundarias: El control glucémico intensivo, en comparación con el control glucémico estándar, reduce otras morbilidades macrovasculares y la mortalidad total.

Intervención: La intervención es un control estricto de la glucemia, con el objetivo de normalizar la HbA1c. Esto se logrará a través de una terapia de atención escalonada, utilizando todas las categorías de herramientas disponibles para la mayoría de los diabetólogos. Estas categorías incluyen: educación del paciente sobre el control de la diabetes (p. dieta, ejercicio, etc.), medicamentos orales para la diabetes e insulina. Todos los medicamentos a utilizar están aprobados. Se utilizarán agentes específicos dentro de las diferentes clases para promover la consistencia entre los sitios.

La comparación es un control estándar, con un objetivo de HbA1c de 8 - 9%. Se utilizarán los mismos agentes, pero a dosis reducidas.

El enfoque general del protocolo de tratamiento de atención escalonada es tratar a ambos grupos con los mismos agentes, pero a diferentes intensidades (dosis) (teniendo en cuenta la intolerancia/contraindicaciones). La secuencia de pasos se muestra a continuación.

PASO 1: Metformina (obeso) o Glimepirida (delgado) en combinación con Rosiglitazona PASO 2: Insulina PASO 3: Aumentar las dosis en los PASOS 1,2 en el grupo Estándar. Dado que el grupo intensivo ya está en dosis máximas de agentes orales, intensificarán la insulina y pueden agregar Acarbose/Miglitol.

PASO 4: Para estándar, proceda como en el PASO 3 para Intensivo; Los intensivos utilizarán inyecciones diarias múltiples (MDI, por sus siglas en inglés) de insulina PASO 5: "Caja de herramientas": Agentes diversos, adaptados al paciente individual.

Resultados primarios: Tiempo hasta uno de los siguientes eventos macrovasculares principales: infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva nueva o que empeora, amputación por gangrena isquémica, intervención invasiva por enfermedad arterial coronaria o vascular periférica, enfermedad arterial coronaria inoperable o muerte cardiovascular.

Resultados secundarios: angina, ataque isquémico transitorio, claudicación intermitente, isquemia crítica de las extremidades y mortalidad total.

Resumen del estudio: Una cuarta parte de los pacientes tratados por la Administración de Salud del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) tienen diabetes mellitus tipo 2 (DM). Los costos de atención para el tratamiento de pacientes con DM tipo 2 son extremadamente altos, tanto en gastos de tratamiento para el trastorno metabólico como para la atención de complicaciones de órganos diana. Aunque los pacientes inicialmente responden a la dieta y al tratamiento con agentes orales, la mayoría eventualmente necesita insulina para casi normalizar su nivel de glucosa, ya que la enfermedad se caracteriza por una pérdida progresiva de la capacidad secretora de insulina.

Después de varios ensayos clínicos en DM tipo 1 y tipo 2, existe una certeza razonable de que aproximadamente la mitad de la incidencia y la tasa de progresión de los indicadores de complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) pueden prevenirse o retrasarse logrando y manteniendo casi normalización de los niveles glucémicos. En consecuencia, ha habido una tendencia uniforme en las guías recientes para recomendar una casi normalización de los niveles glucémicos en la DM tipo 1 y tipo 2. Tenga en cuenta, sin embargo, que las consecuencias clínicas del deterioro microvascular dependen no solo de los niveles glucémicos sino también de la duración de la enfermedad. Con el inicio temprano de la diabetes típico en pacientes tipo 1, hay tiempo suficiente para el desarrollo de complicaciones clínicas microvasculares, y la prevención de estas complicaciones es un objetivo del tratamiento en diabéticos tipo 1. En cambio, la prevalencia de endpoints clínicos duros indicativos de microangiopatía, como insuficiencia renal o ceguera, es muy baja en pacientes en los que la enfermedad se diagnostica después de la 5.ª década, la edad de mayor prevalencia de pacientes con DM tipo 2 en este país . Además, las complicaciones microvasculares pueden minimizarse mediante los beneficios bien establecidos del control de la presión arterial y los lípidos, así como mediante la intervención terapéutica (fotocoagulación, extracción de cataratas). Dado que los costos y los esfuerzos necesarios para alcanzar niveles de glucemia casi normales son muy altos, existe la necesidad de determinar la relación costo/beneficio de tales gastos en la población sujeta a diabetes tipo 2, es decir, pacientes en su sexta a octava década de vida. vida.

En contraste con la aparición tardía y relativamente infrecuente de los criterios de valoración clínicos de la microangiopatía, las complicaciones macrovasculares (es decir, enfermedad coronaria y enfermedad vascular periférica) son responsables de la gran mayoría de la mortalidad, morbilidad y costos de tratamiento en la población estadounidense de diabéticos tipo 2 , más aún en la población mayor diabética de la AV. En el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) sobre DM tipo 2, recientemente concluido, la mortalidad macrovascular fue 70 veces mayor que la mortalidad microvascular. Los estudios de intervención para determinar el efecto del control riguroso de la glucemia en estos eventos macrovasculares no son concluyentes y son contradictorios. El tratamiento intensivo en pacientes recién diagnosticados no ha logrado demostrar un efecto beneficioso del control estricto sobre las complicaciones cardiovasculares. Los pocos estudios realizados en etapas posteriores de la enfermedad (es decir, en pacientes que requieren tratamiento con insulina, sola o en combinación con agentes orales) han sido contradictorios e indeterminados.

La decisión sobre la intensidad del tratamiento se ve comprometida aún más por las recomendaciones actuales para atenuar los objetivos de control glucémico, especialmente cuando se requiere el uso de insulina, tanto en pacientes con comorbilidades comunes de sobrepeso o enfermedad cardiovascular preexistente, como en aquellos en las últimas décadas de la vida. Estas preocupaciones se basan en los temores de que el tratamiento intensivo con insulina pueda estar asociado con aumento de peso, aumento de los factores de riesgo cardiovascular (hipertrigliceridemia, dislipidemia, hiperinsulinemia y resistencia a la insulina) y efectos adversos de eventos hipoglucémicos recurrentes. El nivel predominante de control glucémico en los diabéticos tipo 2 tratados con insulina es relativamente bajo, probablemente debido a una combinación de dificultades prácticas y la incertidumbre de cuáles son los objetivos glucémicos seguros y efectivos. Actualmente no se está realizando ningún estudio a largo plazo en la población de alto riesgo típica de la población de pacientes en el VA. Antes de que el Departamento de Asuntos de Veteranos dedique recursos considerables a una intervención generalizada (una cuarta parte de los pacientes) que puede ser de poco valor e incluso podría ser contraproducente, se exige un ensayo para determinar el valor de la intervención. Se espera que el CSP n.º 465 proporcione los datos científicos en los que VA pueda basar el tratamiento clínico de la diabetes tipo II.

CSP #465 es un ensayo controlado aleatorio prospectivo de 2 brazos para determinar si el control glucémico, logrado a través de la intensificación del tratamiento, es eficaz para prevenir complicaciones clínicas macrovasculares en pacientes con DM tipo 2 que ya no responden a los agentes orales solos. El estudio consta de un período de acumulación de dos años y cinco años de seguimiento (7 años en total) de 1700 pacientes en 20 centros. Hemos potenciado el estudio para detectar una reducción del 25 % en la tasa de eventos primarios. Los objetivos adicionales del estudio son determinar si los gastos, las molestias y los efectos adversos asociados con la intervención intensiva están justificados en términos de sus beneficios clínicos, considerando tanto las complicaciones macrovasculares como las microvasculares.

Manuscrito principal: Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N et al., investigadores de VADT: Control de glucosa y complicaciones en el ensayo VA Diabetes (VADT). N Eng J de Med 360:129-139, 2009.