NExT ERA: 腹部大動脈瘤の待機的修復に関する国家専門知識に基づく試験: パイロット研究

バックグラウンド。 65 歳以上の個人の有病率は、男性で 6% (95% 信頼区間 [CI] 5 - 6)(1-4)、女性で 1% (95% CI 1 - 2) です。(5) AAA は自然破裂と死亡のリスクをもたらします。オンタリオ州での破裂した動脈瘤の院内死亡率は 40.8% と推定されました (6)。 自然破裂の予防は、外科的介入の理論的根拠です。 5.5cm を超える AAA の選択的開腹手術は生存率を高めるという証拠が確立されていますが(7)、AAA の選択的開腹手術の 30 日間の周術期死亡率は 8% にもなる可能性があります (8-17)。 フェーズ I および II 試験では、血管内修復が AAA 疾患の「実行可能で効果的な治療法」であることがわかりました (18;19)。理論上の利点には、開腹術の回避と大動脈クランプなしが含まれます。

RCT の結果 (DREAM および EVAR-1)(20;21) では、結果の定義の問題、統計的検出力の欠如、および外科的専門知識 (外科医が実施する必要があった監督の有無にかかわらず、少なくとも20回の手術）。 この分野の専門知識の問題に取り組んでいる唯一の研究は、10% 未満の合併症を達成するために 60 回の EVAR を行う必要があることを示唆しており (22)、能力を維持し、合併症を減らすには、手順間の時間間隔を 10 日未満にすることが重要です。 (23) さらに、2 つの RCT は従来のデザインを使用しており、これには本質的な落とし穴があることが報告されています。 手術では、特に新しい技術が研究されている場合は、専門知識に基づく RCT という別のアプローチを使用する必要があると主張しました (24)。一部の参加者には B、他の参加者には B。 専門知識に基づくランダム化比較試験では、参加者を介入 A の専門知識を持つ臨床医または介入 B の専門知識を持つ臨床医に無作為に割り付け、臨床医は専門知識を持っている手順のみを実行します。

研究デザイン/参加者

オープン修復と選択的インフラレナル AAA の EVAR 修復を比較する専門知識に基づく RCT を実施します。 これは、オープン対 EVAR 修復の大規模な実用的な専門知識に基づく RCT の実現可能性を判断するためのパイロットです。

参加外科医の1人による評価の後、緊急ではない修復が必要であると判断されたAAAのすべての患者を検討します。 2 番目の選択基準は、盲検化された測定チームが、患者が解剖学的適格基準を満たすとみなさなければならないということです。

調査場所

このパイロット研究は、ハミルトン ヘルス サイエンス、ハミルトン総合病院の 1 つの機関で実施されます。 このセンターは、将来の多施設無作為対照試験の調整サイトとして機能し、ハミルトン総合病院の外科医の大量の診療に基づいて、適格な患者の最大のプールを提供する可能性があります。 単一サイトのプロトコルと標準操作手順は、このパイロット用に開発され、より大規模な試験の標準となります。 このパイロット研究に単一のセンターを使用するという決定は、研究者の近くで既知のインフラストラクチャに囲まれた試験を実施することによるコスト削減に加えて、募集率を現実的なものにする予想手術量に基づいています。

患者募集

患者が適格と見なされると、研究看護師は患者に研究プロトコルの詳細と調査の目標の説明を提供し、インフォームドコンセントを取得します。

無作為化と割り当て

研究看護師は、外科医のオフィスから連絡を受け、最初の訪問時に参加血管外科医に紹介されたすべての患者をスクリーニングし、安全な暗号化された Web サイトでアクセスできる標準化された電子フォームを提出します。 これにより、主要な適格基準を含む紹介患者のベースライン人口統計が記録されます。 これらが満たされている場合、研究看護師は患者に連絡し、研究を説明し、残りの適格基準を決定し、同意を得ます。 看護師は、電子データベースを使用して、患者を切開または血管内修復にランダムに割り当てます。 研究プロトコルの外部のデータコーディネーターによって監視される暗号化されたウェブサイトに収容されたランダム化および割り当てプロセスを使用して、割り当ての隠蔽を確実にします。 このプロセスは、セント ジョセフ腎学、血栓塞栓症および血管研究グループ内で成功裏に開発されました。 ランダムサイズの置換ブロック技術を使用したランダム化により、患者のバランスの取れた分布と割り当ての隠蔽が保証されます。 割り当てが行われると、研究看護師は患者の予約を適切な外科医に調整します。 適格要件を満たさない患者は、結果と治療の開示のために元の外科医に戻ります。

患者のフォローアップ

研究看護師は患者に会い、ベースラインの特徴を記録し、術前のクリニック訪問で血液検査を行います。 研究看護師は、手術後毎日患者を診察し、毎日の血液検査を手配し、退院まで標準化された症例報告書を使用してすべての結果イベントを記録します。 研究から独立し、治療の割り当てを知らされていない結果評価委員会は、すべての結果イベントを判断します。 研究看護師は、6か月間、3か月間隔ですべての患者を診察します。 6 か月の結果のしきい値の使用は、このパイロット スタディでのみ実現可能性を評価するためのものです。 大規模な多施設共同試験では、RCT で提起された長期的な懸念に対処しながら、最大 5 年間の結果を評価する予定です。

パイロット目標の評価

次のことができれば、パイロット スタディは成功したと見なされます。

1. 40 週間で 30 人の患者を募集する
2. 治験患者の 95% を完全にフォローアップする
3. ウェブベースのシステムを使用して、この試験で患者を無作為化して追跡し、結果の判定に使用する可能性を実証します。
4. この試験を実施するために必要なリソース (例えば、人員の時間) を文書化します。

倫理的配慮

この研究のすべての患者は、参加前にインフォームドコンセントを提供し、プロトコルはハミルトンヘルスサイエンスの倫理審査委員会によって審査されます。

参考文献リスト

1. Lindholt JS、Juul S、Fasting H、Henneberg EW。 腹部大動脈瘤のスクリーニング：単一センターのランダム化比較試験。 BMJ, 330: 750.
2. アシュトン HA、バクストン MJ、デイ NE 他 男性の死亡率に対する腹部大動脈瘤スクリーニングの効果に関する多施設動脈瘤スクリーニング研究 (MASS): 無作為化対照試験。 ランセット、360: 1531-1539。
3. Norman PE、Jamrozik K、Lawrence-Brown MM 他。 腹部大動脈瘤による死亡率に対するスクリーニングの影響に関する集団ベースのランダム化比較試験。 BMJ、329: 1259。
4. Scott RA、Vardulaki KA、Walker NM、Day NE、Duffy SW、Ashton HA。 65 歳の腹部大動脈瘤 (AAA) に対する 1 回のスキャンの長期的な利点。 血管および血管内手術の欧州ジャーナル、21: 535-540。
5. スコット RA、ブリッジウォーター SG、アシュトン HA。 女性の腹部大動脈瘤のスクリーニングに関するランダム化臨床試験。 Br.J.Surg., 89: 283-285.
6. Dueck AD、Kucey DS、Johnston KW、Alter D、Laupacis A. 腹部大動脈瘤破裂後の生存：患者、外科医、および病院要因の影響。 J.Vasc.Surg., 39: 1253-1260.
7. 小型腹部大動脈瘤に対する早期待機手術または超音波サーベイランスのランダム化比較試験の死亡率の結果。 英国の小動脈瘤試験参加者。 ランセット、352: 1649-1655。
8. エルンスト CB. 腹部大動脈瘤。 N.Engl.J.Med., 328: 1167-1172.
9. Zarins CK、Harris EJ、Jr. 大動脈瘤の手術による修復: ゴールド スタンダード。 J.Endovasc.Surg.、4: 232-241。
10. ローレンス PF、ガザック C、ビランギ L 他 米国における外科的に修復された動脈瘤の疫学。 J.Vasc.Surg., 30: 632-640.
11. ヘラー JA、ワインバーグ A、アロンズ R ら。 20 年間にわたる腹部大動脈瘤の修復: 何か進展はありましたか? J.Vasc.Surg., 32: 1091-1100.
12. ガランドRB。 選択的腎下大動脈再建後の死亡率：共同血管研究グループの研究。 Br.J.Surg., 85: 633-636.
13. ジョンストン KW、スコビー TK。 未破裂腹部大動脈瘤の多施設前向き研究。 I. 個体群と運用管理。 J.Vasc.Surg.、7: 69-81。
14. Bradbury AW、Adam DJ、Makhdoomi KR 他 エディンバラでの腹部大動脈瘤手術の 21 年の経験。 Br.J.Surg., 85: 645-647.
15. ベイリー PJ、マシューズ JN、ドブソン PM、プライス ML、トーマス DG。英国およびアイルランドにおける腹部大動脈手術による院内死亡率：血管麻酔学会の監査。 Br.J.Surg., 88: 687-692.
16. Huber TS、Wang JG、Derrow AE 他 無傷の腹部大動脈瘤の修復に関する米国での経験。 J.Vasc.Surg., 33: 304-310.
17. Kazmers A、Jacobs L、Perkins A、Lindenauer SM、Bates E. 退役軍人医療センターでの腹部大動脈瘤の修復。 J.Vasc.Surg., 23: 191-200.
18. トーマス SM、ゲインズ PA、ビアード JD。 腹部大動脈瘤の血管内治療の短期 (30 日間) の結果: 腹部大動脈瘤の血管内治療 (RETA) の将来のレジストリからの結果。 Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg.、21: 57-64。
19. Harris PL、Buth J、Mialhe C、Myhre HO、Norgren L. 血管内腹部大動脈瘤ステントグラフト修復の臨床試験の必要性: EUROSTAR プロジェクト。 腹部大動脈瘤修復のためのステントグラフト技術に関するヨーロッパの共同研究者。 J.Endovasc.Surg.、4: 72-77。
20. Prinssen M、Verhoeven EL、Buth J 他。 腹部大動脈瘤の従来の修復と血管内修復を比較するランダム化試験。 N.Engl.J.Med., 351: 1607-1618.
21. グリーンハル RM、ブラウン LC、クォン GP、パウエル JT、トンプソン SG。 腹部大動脈瘤患者における血管内動脈瘤修復と開腹修復の比較 (EVAR 試験 1)、30 日間の手術死亡率の結果: 無作為化対照試験。 ランセット、364: 843-848。
22. フォーブス TL、デローズ G、クリブス SW、ハリス KA. 血管内腹部大動脈瘤修復による学習曲線の累積合計失敗分析。 J.Vasc.Surg., 39: 102-108.
23. ロバト AC、ロドリゲス ロペス J、ディートリヒ EB。 血管内腹部大動脈瘤修復の学習曲線: 277 人の患者の単一施設での経験の評価。 J.Endovasc.Ther.、9: 262-268。
24. Devereaux PJ、Bhandari M、Clarke M 他。 専門知識に基づくランダム化比較試験の必要性。 BMJ, 330: 88.