NExT ERA: Nationale auf Expertise basierende Studie zur elektiven Reparatur von Bauchaortenaneurysmen: Eine Pilotstudie

Hintergrund. Die Prävalenz bei Personen über 65 Jahren beträgt 6 % (95 % Konfidenzintervall [KI] 5–6)(1–4) bei Männern und 1 % (95 % KI 1–2) bei Frauen.(5) AAA birgt ein Risiko für Spontanruptur und Tod: Die Sterblichkeitsrate rupturierter Aneurysmen im Krankenhaus in Ontario wurde auf 40,8 % geschätzt.(6) Die Verhinderung einer Spontanruptur ist die Begründung für einen chirurgischen Eingriff. Es gibt Hinweise darauf, dass eine elektive offene Operation bei AAAs > 5,5 cm die Überlebensrate erhöht(7), aber die 30-tägige perioperative Sterblichkeit bei einer elektiven offenen Reparatur von AAA kann bis zu 8 % betragen.(8-17) Phase-I- und -II-Studien haben ergeben, dass die endovaskuläre Reparatur eine „durchführbare und wirksame Behandlung“ der AAA-Erkrankung ist (18;19); Zu den theoretischen Vorteilen gehören die Vermeidung einer Laparotomie und kein Abklemmen der Aorta.

Die Ergebnisse von RCTs (DREAM und EVAR-1) (20; 21) haben die Indikationen für eine endovaskuläre Reparatur im Vergleich zu einer offenen Operation aufgrund von Problemen mit der Definition der Ergebnisse, mangelnder statistischer Aussagekraft und chirurgischer Expertise (Chirurgen müssen dies getan haben) unbeantwortet gelassen mindestens 20 Operationen mit oder ohne Aufsicht). Die einzigen Studien, die sich mit der Frage der Expertise in diesem Bereich befassen, deuten darauf hin, dass 60 EVAR durchgeführt werden müssen, um weniger als 10 % Komplikationen zu erreichen (22), und ein Zeitintervall von weniger als 10 Tagen zwischen den Eingriffen wichtig ist, um die Kompetenz zu erhalten und Komplikationen zu reduzieren. (23) Darüber hinaus verwendeten die beiden RCTs ein herkömmliches Design, und wir haben berichtet, dass dies intrinsische Fallstricke hat. Wir argumentierten, dass in der Chirurgie, insbesondere wenn eine neue Technik untersucht wird, ein anderer Ansatz verwendet werden sollte: die auf Expertise basierende RCT. (24) Herkömmliche RCTs randomisieren die Teilnehmer typischerweise für eine von zwei Interventionen (A oder B), und derselbe Kliniker führt Intervention A durch für einige Teilnehmer und B für andere. Die auf Expertise basierende randomisierte kontrollierte Studie teilt die Teilnehmer randomisiert Klinikern mit Fachkenntnissen in Intervention A oder Klinikern mit Fachkenntnissen in Intervention B zu, und die Kliniker führen nur das Verfahren durch, für das sie Fachkenntnisse besitzen.

Studiendesign/Teilnehmer

Wir werden eine auf Expertise basierende RCT durchführen, in der die offene Reparatur mit der EVAR-Reparatur von elektiven infrarenalen AAAs verglichen wird. Dies ist ein Pilotprojekt, um die Machbarkeit einer großen pragmatischen, auf Fachwissen basierenden RCT von offener versus EVAR-Reparatur zu bestimmen.

Wir werden alle Patienten mit einem AAA in Betracht ziehen, bei denen festgestellt wurde, dass nach Beurteilung durch einen der teilnehmenden Chirurgen eine nicht dringende Reparatur erforderlich ist. Das zweite Einschlusskriterium ist, dass das verblindete Messteam davon ausgehen muss, dass ein Patient die anatomischen Eignungskriterien erfüllt.

Ort der Untersuchung

Diese Pilotstudie wird an einer einzigen Institution durchgeführt: Hamilton Health Sciences, Hamilton General Hospital. Dieses Zentrum wird als Koordinierungsstelle für die zukünftige multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie dienen und aufgrund der hochvolumigen Praxen der Chirurgen des Hamilton General Hospital wahrscheinlich den größten Pool geeigneter Patienten bieten. Für dieses Pilotprojekt werden Protokolle und Standardarbeitsanweisungen für einen einzelnen Standort entwickelt, die zu Standards für die größere Studie werden. Die Entscheidung, ein einziges Zentrum für diese Pilotstudie zu verwenden, basiert auf dem hohen erwarteten chirurgischen Volumen, das unsere Rekrutierungsrate realistisch macht, zusätzlich zu den Kosteneinsparungen durch die Durchführung einer Studie in der Nähe der Prüfärzte und umgeben von bekannter Infrastruktur.

Patientenrekrutierung

Sobald ein Patient für geeignet befunden wird, stellt die Studienschwester dem Patienten Einzelheiten des Studienprotokolls und eine Erläuterung der Ziele der Untersuchung zur Verfügung und holt eine Einverständniserklärung ein.

Randomisierung und Zuordnung

Die Studienschwester wird von den Arztpraxen kontaktiert, um alle Patienten, die an teilnehmende Gefäßchirurgen überwiesen werden, beim ersten Besuch in der Praxis zu überprüfen und ein standardisiertes elektronisches Formular einzureichen, das auf einer sicheren, verschlüsselten Website zugänglich ist. Darin werden grundlegende demografische Daten für überwiesene Patienten dokumentiert, einschließlich der wichtigsten Eignungskriterien. Wenn diese erfüllt sind, wird die Studienschwester den Patienten kontaktieren, die Studie erläutern, die verbleibenden Zulassungskriterien festlegen und die Zustimmung einholen. Die Krankenschwester verwendet die elektronische Datenbank, um den Patienten nach dem Zufallsprinzip einer offenen oder endovaskulären Reparatur zuzuweisen. Wir werden die Verschleierung der Zuordnung durch die Verwendung eines Randomisierungs- und Zuordnungsprozesses sicherstellen, der auf einer verschlüsselten Website untergebracht ist, die von einem Datenkoordinator außerhalb des Studienprotokolls überwacht wird. Dieses Verfahren wurde innerhalb der St. Joseph's Nephrology, Thromboembolism and Vascular Research Group erfolgreich entwickelt. Die Randomisierung unter Verwendung der permutierten Blocktechnik mit zufälliger Größe stellt eine ausgewogene Verteilung der Patienten und eine Verschleierung der Zuordnung sicher. Nach erfolgter Zuteilung koordiniert die Study Nurse die Patiententermine beim zuständigen Chirurgen. Patienten, die die Zulassungsvoraussetzungen nicht erfüllen, werden zur Offenlegung der Ergebnisse und Behandlung zu ihrem ursprünglichen Chirurgen zurückkehren.

Patientennachsorge

Die Studienschwester trifft den Patienten, dokumentiert die Grundlinienmerkmale und führt beim präoperativen Klinikbesuch Blutuntersuchungen durch. Die Studienschwester sieht die Patienten täglich nach der Operation, arrangiert tägliche Blutuntersuchungen und dokumentiert alle Ergebnisereignisse mithilfe standardisierter Fallberichtsformulare, bis sie aus dem Krankenhaus entlassen werden. Ein von der Studie unabhängiger und für die Behandlungszuteilung verblindeter Ergebnisbewertungsausschuss wird alle Ergebnisereignisse beurteilen. Die Studienschwester wird alle Patienten 6 Monate lang in 3-Monats-Intervallen sehen. Die Verwendung einer 6-Monats-Ergebnisschwelle dient nur der Beurteilung der Machbarkeit in dieser Pilotstudie. Die größere multizentrische Studie sieht vor, die Ergebnisse über einen Zeitraum von bis zu fünf Jahren zu evaluieren, um die langfristigen Bedenken auszuräumen, die in RCTs geäußert wurden.

Bewertung der Pilotziele

Wir betrachten die Pilotstudie als Erfolg, wenn wir:

1. Rekrutieren Sie 30 Patienten in 40 Wochen
2. Erhalten Sie eine vollständige Nachsorge bei 95 % der Studienpatienten
3. Demonstrieren Sie die Durchführbarkeit der Verwendung eines webbasierten Systems zur Randomisierung und Nachverfolgung von Patienten in dieser Studie sowie zur Beurteilung des Ergebnisses und
4. Dokumentieren Sie die Ressourcen (z. B. Personalzeit), die für die Durchführung dieser Studie erforderlich sind.

Ethische Überlegungen

Alle Patienten in dieser Studie müssen vor der Teilnahme ihre Einverständniserklärung nach Aufklärung abgeben, und das Protokoll wird vom Ethics Review Board von Hamilton Health Sciences überprüft.

Referenzliste

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