NESTE ERA: Nasjonal ekspertisebasert utprøving av elektiv reparasjon av abdominale aortaaneurismer: En pilotstudie

Bakgrunn. Prevalensen hos personer over 65 år er 6 % (95 % konfidensintervall [KI] 5 – 6)(1-4) hos menn og 1 % (95 % KI 1 – 2) hos kvinner.(5) AAA gir en risiko for spontan ruptur og død: dødeligheten på sykehus for rupturerte aneurismer i Ontario ble estimert til 40,8 % (6) Forebygging av spontan ruptur er begrunnelsen for kirurgisk inngrep. Bevis har fastslått at elektiv åpen kirurgi for AAA > 5,5 cm øker overlevelsen(7), men 30-dagers perioperative dødelighet for elektiv åpen reparasjon av AAA kan være så høy som 8 % (8-17) Fase I og II studier har funnet at endovaskulær reparasjon er en "levedyktig og effektiv behandling" for AAA sykdom (18;19); de teoretiske fordelene inkluderer unngåelse av laparotomi og ingen aortaklemming.

Resultatene av RCT (DREAM og EVAR-1)(20;21) har etterlatt indikasjonene for endovaskulær reparasjon ubesvart sammenlignet med åpen kirurgi på grunn av problemer med definisjon av utfall, mangel på statistisk kraft og kirurgisk ekspertise (kirurger måtte ha gjort minst 20 operasjoner med eller uten tilsyn). De eneste studiene som tar for seg ekspertise på dette feltet tyder på at 60 EVAR må gjøres for å oppnå mindre enn 10 % komplikasjoner (22), og et tidsintervall på mindre enn 10 dager mellom prosedyrene er viktig for å opprettholde kompetansen og redusere komplikasjoner. (23) I tillegg brukte de to RCT-ene en konvensjonell design, og vi har rapportert at dette har iboende fallgruver. Vi hevdet at i kirurgi, spesielt når en ny teknikk studeres, bør en annen tilnærming brukes: den ekspertisebaserte RCT.(24) Konvensjonelle RCT-er randomiserer vanligvis deltakerne til en av to intervensjoner (A eller B) og samme kliniker gir intervensjon A. til noen deltakere og B til andre. Den ekspertisebaserte randomiserte kontrollerte studien randomiserer deltakere til klinikere med ekspertise i intervensjon A eller klinikere med ekspertise i intervensjon B, og klinikerne utfører kun prosedyren de har ekspertise for.

Studiedesign/Deltakere

Vi vil gjennomføre en ekspertisebasert RCT som sammenligner åpen reparasjon med EVAR-reparasjon av elektive infrarenale AAA-er. Dette er en pilot for å bestemme gjennomførbarheten av en stor pragmatisk ekspertisebasert RCT av åpen versus EVAR-reparasjon.

Vi vil vurdere alle pasienter med en AAA som er fast bestemt på å kreve ikke-hastende reparasjon etter vurdering av en av de deltakende kirurgene. Det andre inklusjonskriteriet er at det blindede måleteamet må vurdere at en pasient oppfyller de anatomiske kvalifikasjonskriteriene.

Sted for undersøkelse

Denne pilotstudien vil bli utført ved en enkelt institusjon: Hamilton Health Sciences, Hamilton General Hospital. Dette senteret vil fungere som det koordinerende stedet for den fremtidige randomiserte kontrollerte multisenterstudien, og basert på høyvolumpraksisen til kirurgene ved Hamilton General Hospital, vil det sannsynligvis gi det største utvalget av kvalifiserte pasienter. Protokoller og standard driftsprosedyrer for et enkelt sted vil bli utviklet for denne piloten, som vil bli standarder for det større forsøket. Beslutningen om å bruke et enkelt senter for denne pilotstudien er basert på det høye forventede kirurgiske volumet som gjør rekrutteringsraten vår realistisk, i tillegg til kostnadsbesparelsene ved å gjennomføre et forsøk nær etterforskere og omgitt av kjent infrastruktur.

Pasientrekruttering

Når en pasient anses som kvalifisert, vil studiesykepleieren gi pasienten detaljer om studieprotokollen og forklaring av målene for undersøkelsen, og innhente informert samtykke.

Randomisering og tildeling

Studiesykepleieren vil bli kontaktet av kirurgenes kontorer for å screene alle pasienter som henvises til deltakende karkirurger ved første besøk på kontoret og sende inn et standardisert elektronisk skjema tilgjengelig på en sikker, kryptert nettside. Dette vil dokumentere grunnlinjedemografi for henviste pasienter, inkludert viktige kvalifikasjonskriterier. Hvis disse er oppfylt, vil studiesykepleieren kontakte pasienten, forklare studien, fastsette de resterende kvalifikasjonskriteriene og innhente samtykke. Sykepleieren vil bruke den elektroniske databasen til å tilfeldig tildele pasienten til åpen eller endovaskulær reparasjon. Vi vil sørge for skjult tildeling gjennom bruk av en randomiserings- og tildelingsprosess plassert på en kryptert nettside overvåket av en datakoordinator utenfor studieprotokollen. Denne prosessen har blitt utviklet med suksess innenfor forskningsgruppen St. Josephs nefrologi, tromboembolisme og vaskulær. Randomisering ved bruk av permutert blokkteknikk i tilfeldig størrelse vil sikre balansert fordeling av pasienter og skjule tildeling. Når tildeling har funnet sted, vil studiesykepleieren koordinere pasientavtaler til riktig kirurg. Pasienter som ikke oppfyller kvalifikasjonskravene vil returnere til sin opprinnelige kirurg for avsløring av resultater og behandling.

Pasientoppfølging

Studiesykepleieren vil møte pasienten, dokumentere baseline-karakteristikker og utføre blodprøver ved det preoperative klinikkbesøket. Studiesykepleieren vil se pasienter daglig etter operasjonen, arrangere daglig blodprøve og dokumentere alle utfallshendelser ved hjelp av standardiserte saksrapportskjemaer frem til utskrivning fra sykehus. En resultatvurderingskomité uavhengig av studien og blindet for behandlingstildeling vil bedømme alle utfallshendelser. Studiesykepleieren vil se alle pasienter med 3 måneders mellomrom i 6 måneder. Bruken av en 6-måneders utfallsterskel er kun for å vurdere gjennomførbarhet i denne pilotstudien. Den større multisenterstudien vil planlegge å evaluere utfall i opptil fem år, og adressere de langsiktige bekymringene som har blitt reist i RCT-er.

Evaluering av pilotmål

Vi vil vurdere pilotstudien som en suksess hvis vi kan:

1. Rekruttere 30 pasienter på 40 uker
2. Få en fullstendig oppfølging av 95 % av forsøkspasientene
3. Demonstrere gjennomførbarheten av å bruke et nettbasert system for å randomisere og følge pasienter i denne studien, og for utfallsvurdering, og
4. Dokumenter ressursene (f.eks. personelltid) som kreves for å gjennomføre denne prøven.

Etiske vurderinger

Alle pasienter i denne studien vil gi informert samtykke før deltakelse, og protokollen vil bli gjennomgått av Ethics Review Board of Hamilton Health Sciences.

Referanseliste

1. Lindholt JS, Juul S, Fasting H, Henneberg EW. Screening for abdominale aortaaneurismer: randomisert kontrollert studie med ett senter. BMJ, 330: 750.
2. Ashton HA, Buxton MJ, Day NE et al. Multisenter-aneurismescreeningsstudien (MASS) om effekten av abdominal aortaaneurismescreening på dødelighet hos menn: en randomisert kontrollert studie. Lancet, 360: 1531-1539.
3. Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM et al. Populasjonsbasert randomisert kontrollert studie på effekten av screening på dødelighet fra abdominal aortaaneurisme. BMJ, 329: 1259.
4. Scott RA, Vardulaki KA, Walker NM, Day NE, Duffy SW, Ashton HA. De langsiktige fordelene med en enkelt skanning for abdominal aortaaneurisme (AAA) ved 65 år. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery, 21: 535-540.
5. Scott RA, Bridgewater SG, Ashton HA. Randomisert klinisk studie av screening for abdominal aortaaneurisme hos kvinner. Br.J.Surg., 89:283-285.
6. Dueck AD, Kucey DS, Johnston KW, Alter D, Laupacis A. Overlevelse etter rupturert abdominal aortaaneurisme: effekt av pasient-, kirurg- og sykehusfaktorer. J. Vasc. Surg., 39: 1253-1260.
7. Dødelighetsresultater for randomisert kontrollert studie av tidlig elektiv kirurgi eller ultrasonografisk overvåking for små abdominale aortaaneurismer. Deltakere i Storbritannias Small Aneurysm Trial. Lancet, 352: 1649-1655.
8. Ernst CB. Abdominal aortaaneurisme. N.Engl.J.Med., 328: 1167-1172.
9. Zarins CK, Harris EJ, Jr. Operativ reparasjon for aortaaneurismer: gullstandarden. J. Endovasc. Surg., 4: 232-241.
10. Lawrence PF, Gazak C, Bhirangi L et al. Epidemiologien til kirurgisk reparerte aneurismer i USA. J. Vasc. Surg., 30: 632-640.
11. Heller JA, Weinberg A, Arons R et al. To tiår med reparasjon av abdominal aortaaneurisme: har vi gjort noen fremskritt? J. Vasc. Surg., 32: 1091-1100.
12. Galland RB. Dødelighet etter elektiv infrarenal aorta-rekonstruksjon: en Joint Vascular Research Group-studie. Br.J.Surg., 85:633-636.
13. Johnston KW, Scobie TK. Multisenter prospektiv studie av ikke-rupturerte abdominale aortaaneurismer. I. Befolkning og operativ forvaltning. J. Vasc. Surg., 7: 69-81.
14. Bradbury AW, Adam DJ, Makhdoomi KR et al. 21 års erfaring med abdominal aortaaneurismeoperasjoner i Edinburgh. Br.J.Surg., 85:645-647.
15. Bayly PJ, Matthews JN, Dobson PM, Price ML, Thomas DG. Dødelighet på sykehus fra abdominal aortakirurgi i Storbritannia og Irland: Vascular Anesthesia Society audit. Br.J.Surg., 88:687-692.
16. Huber TS, Wang JG, Derrow AE et al. Erfaring i USA med reparasjon av intakt abdominal aortaaneurisme. J. Vasc. Surg., 33: 304-310.
17. Kazmers A, Jacobs L, Perkins A, Lindenauer SM, Bates E. Reparasjon av abdominal aortaaneurisme i Veterans Affairs medisinske sentre. J. Vasc. Surg., 23: 191-200.
18. Thomas SM, Gaines PA, Beard JD. Kortsiktig (30 dager) utfall av endovaskulær behandling av abdominal aortaaneurisme: resultater fra det prospektive registeret for endovaskulær behandling av abdominal aortaaneurisme (RETA). Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg., 21: 57-64.
19. Harris PL, Buth J, Mialhe C, Myhre HO, Norgren L. Behovet for kliniske studier av endovaskulær abdominal aortaaneurisme stent-graft reparasjon: EUROSTAR-prosjektet. Europeiske samarbeidspartnere på stent-graft-teknikker for reparasjon av abdominal aortaaneurisme. J.Endovasc.Surg., 4:72-77.
20. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J et al. En randomisert studie som sammenligner konvensjonell og endovaskulær reparasjon av abdominale aortaaneurismer. N.Engl.J.Med., 351: 1607-1618.
21. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG. Sammenligning av endovaskulær aneurismereparasjon med åpen reparasjon hos pasienter med abdominal aortaaneurisme (EVAR studie 1), 30-dagers operativ mortalitetsresultater: randomisert kontrollert studie. Lancet, 364: 843-848.
22. Forbes TL, DeRose G, Kribs SW, Harris KA. Kumulativ sumsviktanalyse av læringskurven med reparasjon av endovaskulær abdominal abdominal aortaaneurisme. J. Vasc. Surg., 39: 102-108.
23. Lobato AC, Rodriguez-Lopez J, Diethrich EB. Læringskurve for reparasjon av endovaskulær abdominal abdominal aortaaneurisme: evaluering av en opplevelse med 277 pasienter. J.Endovasc.Ther., 9: 262-268.
24. Devereaux PJ, Bhandari M, Clarke M et al. Behov for kompetansebaserte randomiserte kontrollerte studier. BMJ, 330:88.