DALŠÍ ÉRA: Zkouška elektivní opravy aneuryzmat abdominální aorty založená na národních odbornostech: Pilotní studie

Pozadí. Prevalence u jedinců starších 65 let je 6 % (95% interval spolehlivosti [CI] 5 - 6)(1-4) u mužů a 1 % (95% CI 1 - 2) u žen.(5) AAA přináší riziko spontánní ruptury a smrti: nemocniční mortalita prasklých aneuryzmat v Ontariu byla odhadnuta na 40,8 %.(6) Prevence spontánní ruptury je důvodem chirurgického zákroku. Důkazy prokázaly, že elektivní otevřená operace pro AAA > 5,5 cm zvyšuje přežití(7), ale 30denní perioperační mortalita na elektivní otevřenou opravu AAA může být až 8 %.(8-17) Studie fáze I a II zjistily, že endovaskulární oprava je „životaschopnou a účinnou léčbou“ onemocnění AAA (18;19); Teoretické výhody zahrnují vyhnutí se laparotomii a žádné sevření aorty.

Výsledky RCT (DREAM a EVAR-1)(20;21) ponechaly nezodpovězené indikace endovaskulární opravy ve srovnání s otevřenou operací kvůli problémům s definicí výsledků, nedostatku statistické síly a chirurgické odbornosti (chirurgové museli provést minimálně 20 operací s dohledem nebo bez něj). Jediné studie zabývající se problematikou odbornosti v této oblasti naznačují, že k dosažení méně než 10 % komplikací je potřeba provést 60 EVAR [22] a pro udržení kompetence a snížení komplikací je důležitý časový interval mezi výkony kratší než 10 dní. (23) Kromě toho dvě RCT používaly konvenční design a my jsme uvedli, že to má vnitřní úskalí. Tvrdili jsme, že v chirurgii, zvláště když se studuje nová technika, by se měl použít jiný přístup: RCT založená na odbornosti.(24) Konvenční RCT typicky randomizují účastníky k jedné ze dvou intervencí (A nebo B) a stejný klinický lékař poskytuje intervenci A některým účastníkům a B jiným. Randomizovaná kontrolovaná studie založená na odbornosti randomizuje účastníky na klinické lékaře se zkušenostmi v intervenci A nebo na lékaře se zkušenostmi v intervenci B a kliničtí lékaři provádějí pouze výkon, pro který mají odbornost.

Návrh studie/účastníci

Provedeme expertizu založenou na RCT porovnávající otevřenou opravu s opravou EVAR elektivních infrarenálních AAA. Toto je pilotní projekt k určení proveditelnosti rozsáhlého RCT založeného na pragmatických odborných znalostech otevřených versus EVAR oprav.

Zvážíme všechny pacienty s AAA, u kterých bylo rozhodnuto, že vyžadují neurgentní opravu po posouzení jedním ze zúčastněných chirurgů. Druhým kritériem pro zařazení je, že zaslepený měřicí tým musí mít za to, že pacient splňuje anatomická kritéria způsobilosti.

Místo vyšetřování

Tato pilotní studie bude provedena v jediné instituci: Hamilton Health Sciences, Hamilton General Hospital. Toto centrum bude sloužit jako koordinační místo pro budoucí multicentrickou randomizovanou kontrolovanou studii a na základě velkoobjemových praktik chirurgů ve Všeobecné nemocnici v Hamiltonu pravděpodobně poskytne největší soubor způsobilých pacientů. Pro tento pilotní projekt budou vyvinuty protokoly a standardní operační postupy pro jedno místo, které se stanou standardy pro větší zkoušku. Rozhodnutí použít pro tuto pilotní studii jediné centrum je založeno na vysokém očekávaném chirurgickém objemu, díky kterému je naše míra náboru realistická, navíc k úspoře nákladů na provedení studie v blízkosti vyšetřovatelů a obklopené známou infrastrukturou.

Nábor pacientů

Jakmile je pacient uznán za způsobilého, studijní sestra poskytne pacientovi podrobnosti protokolu studie a vysvětlení cílů vyšetřování a získá informovaný souhlas.

Randomizace a alokace

Studijní sestra bude kontaktována ordinacemi chirurgů, aby provedla screening všech pacientů doporučených zúčastněným cévním chirurgům při první návštěvě ordinace a odeslala standardizovaný elektronický formulář přístupný na zabezpečené, šifrované webové stránce. To bude dokumentovat základní demografické údaje pro doporučené pacienty včetně klíčových kritérií způsobilosti. Pokud jsou tyto požadavky splněny, studijní sestra bude pacienta kontaktovat, vysvětlí mu studii, určí zbývající kritéria způsobilosti a získá souhlas. Sestra použije elektronickou databázi k náhodnému přidělení pacienta k otevřené nebo endovaskulární reparaci. Zajistíme utajení alokace pomocí procesu randomizace a alokace umístěného na šifrované webové stránce monitorované koordinátorem dat mimo protokol studie. Tento proces byl úspěšně vyvinut v rámci výzkumné skupiny St Joseph's Nefrology, Tromboembolism and Vascular Research Group. Randomizace pomocí techniky permutovaných bloků s náhodnou velikostí zajistí vyváženou distribuci pacientů a skrytí alokace. Jakmile dojde k přidělení, studijní sestra bude koordinovat schůzky pacienta s příslušným chirurgem. Pacienti, kteří nesplňují požadavky na způsobilost, se vrátí ke svému původnímu chirurgovi, který mu poskytne výsledky a léčbu.

Sledování pacienta

Studijní sestra se s pacientem setká, zdokumentuje základní charakteristiky a provede krevní testy na předoperační návštěvě kliniky. Studijní sestra bude pacienty denně po operaci navštěvovat, zařizovat každodenní odběry krve a dokumentovat všechny výsledné události pomocí standardizovaných formulářů kazuistik až do propuštění z nemocnice. Všechny výsledné události posoudí komise hodnotitelů výsledků nezávislá na studii a zaslepená vůči alokaci léčby. Studijní sestra bude všechny pacienty navštěvovat v 3měsíčních intervalech po dobu 6 měsíců. Použití 6měsíčního prahu výsledku slouží pouze pro účely posouzení proveditelnosti v této pilotní studii. Větší multicentrická studie bude plánovat hodnocení výsledků až po dobu pěti let, přičemž se bude zabývat dlouhodobými obavami, které byly vzneseny v RCT.

Hodnocení pilotních cílů

Pilotní studii budeme považovat za úspěšnou, pokud dokážeme:

1. Přijměte 30 pacientů za 40 týdnů
2. Získejte kompletní sledování u 95 % pacientů ve studii
3. Prokázat proveditelnost použití webového systému pro randomizaci a sledování pacientů v této studii a pro posouzení výsledku a
4. Zdokumentujte zdroje (např. personální čas) potřebné k provedení tohoto pokusu.

Etické úvahy

Všichni pacienti v této studii před účastí poskytnou informovaný souhlas a protokol bude přezkoumán Etickým kontrolním výborem Hamilton Health Sciences.

Seznam referencí

1. Lindholt JS, Juul S, Fasting H, Henneberg EW. Screening aneuryzmat břišní aorty: randomizovaná kontrolovaná studie s jedním centrem. BMJ, 330:750.
2. Ashton HA, Buxton MJ, Day NE a kol. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) o vlivu screeningu aneuryzmatu břišní aorty na mortalitu u mužů: randomizovaná kontrolovaná studie. Lancet, 360: 1531-1539.
3. Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM et al. Populační randomizovaná kontrolovaná studie o vlivu screeningu na mortalitu na aneuryzma břišní aorty. BMJ, 329: 1259.
4. Scott RA, Vardulaki KA, Walker NM, Day NE, Duffy SW, Ashton HA. Dlouhodobé výhody jediného skenování aneuryzmatu břišní aorty (AAA) ve věku 65 let. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery, 21: 535-540.
5. Scott RA, Bridgewater SG, Ashton HA. Randomizovaná klinická studie screeningu aneuryzmatu břišní aorty u žen. Br.J.Surg., 89: 283-285.
6. Dueck AD, Kucey DS, Johnston KW, Alter D, Laupacis A. Přežití po ruptuře aneuryzmatu břišní aorty: vliv faktorů pacienta, chirurga a nemocnice. J. Vasc. Surg., 39: 1253-1260.
7. Výsledky úmrtnosti pro randomizovanou kontrolovanou studii časné elektivní operace nebo ultrasonografického sledování malých aneuryzmat břišní aorty. Účastníci britského testu malých aneuryzmat. Lancet, 352: 1649-1655.
8. Ernst CB. Aneuryzma břišní aorty. N.Engl.J.Med., 328: 1167-1172.
9. Zarins CK, Harris EJ, Jr. Operativní opravy aneuryzmat aorty: zlatý standard. J. Endovasc. Surg., 4: 232-241.
10. Lawrence PF, Gazak C, Bhirangi L a kol. Epidemiologie chirurgicky opravených aneuryzmat ve Spojených státech. J.Vasc.Surg., 30: 632-640.
11. Heller JA, Weinberg A, Arons R a kol. Dvě desetiletí opravy aneuryzmatu břišní aorty: udělali jsme nějaký pokrok? J.Vasc.Surg., 32: 1091-1100.
12. Galland RB. Mortalita po elektivní infrarenální rekonstrukci aorty: studie Joint Vascular Research Group. Br.J.Surg., 85: 633-636.
13. Johnston KW, Scobie TK. Multicentrická prospektivní studie nerupturovaných aneuryzmat břišní aorty. I. Obyvatelstvo a operativní řízení. J.Vasc.Surg., 7: 69-81.
14. Bradbury AW, Adam DJ, Makhdoomi KR a kol. 21letá zkušenost s operacemi aneuryzmat břišní aorty v Edinburghu. Br.J.Surg., 85: 645-647.
15. Bayly PJ, Matthews JN, Dobson PM, Price ML, Thomas DG. Nemocniční mortalita po operaci břišní aorty ve Velké Británii a Irsku: Audit společnosti pro vaskulární anestezii. Br.J.Surg., 88: 687-692.
16. Huber TS, Wang JG, Derrow AE a kol. Zkušenosti ve Spojených státech s reparací intaktního aneuryzmatu břišní aorty. J. Vasc. Surg., 33: 304-310.
17. Kazmers A, Jacobs L, Perkins A, Lindenauer SM, Bates E. Oprava aneuryzmatu břišní aorty v lékařských centrech pro záležitosti veteránů. J.Vasc.Surg., 23: 191-200.
18. Thomas SM, Gaines PA, Beard JD. Krátkodobý (30denní) výsledek endovaskulární léčby aneurismu břišní aorty: výsledky prospektivního Registru endovaskulární léčby aneurismu abdominální aorty (RETA). Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg., 21: 57-64.
19. Harris PL, Buth J, Mialhe C, Myhre HO, Norgren L. Potřeba klinických studií opravy endovaskulárního aneuryzmatu abdominální aorty stentgraftem: Projekt EUROSTAR. Evropští spolupracovníci na technikách stentgraftu pro opravu aneuryzmatu břišní aorty. J. Endovasc. Surg., 4: 72-77.
20. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J a kol. Randomizovaná studie porovnávající konvenční a endovaskulární opravu aneuryzmat břišní aorty. N.Engl.J.Med., 351: 1607-1618.
21. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG. Srovnání opravy endovaskulárního aneuryzmatu s otevřenou opravou u pacientů s aneuryzmatem břišní aorty (studie EVAR 1), výsledky 30denní operační mortality: randomizovaná kontrolovaná studie. Lancet, 364: 843-848.
22. Forbes TL, DeRose G, Kribs SW, Harris KA. Analýza kumulativního součtu selhání křivky učení s endovaskulární opravou aneuryzmatu břišní aorty. J.Vasc.Surg., 39: 102-108.
23. Lobato AC, Rodriguez-Lopez J, Diethrich EB. Křivka učení pro endovaskulární opravu aneuryzmatu břišní aorty: hodnocení zkušenosti 277 pacientů v jednom centru. J. Endovasc. Ther., 9: 262-268.
24. Devereaux PJ, Bhandari M, Clarke M a kol. Potřeba randomizovaných kontrolovaných studií založených na odbornosti. BMJ, 330:88.