NEXT ERA: National ekspertise baseret undersøgelse af elektiv reparation af abdominale aortaaneurismer: en pilotundersøgelse

Baggrund. Prævalensen hos personer over 65 år er 6 % (95 % konfidensinterval [CI] 5 - 6)(1-4) hos mænd og 1 % (95 % CI 1 - 2) hos kvinder.(5) AAA giver en risiko for spontan ruptur og død: dødeligheden på hospitalet for sprængte aneurismer i Ontario blev estimeret til 40,8 %(6). Forebyggelse af spontan ruptur er begrundelsen for kirurgisk indgreb. Evidens har fastslået, at elektiv åben kirurgi for AAA > 5,5 cm øger overlevelsen(7), men 30-dages perioperative dødelighed for elektiv åben reparation af AAA kan være så høj som 8 % (8-17) Fase I og II forsøg har fundet, at endovaskulær reparation er en 'levedygtig og effektiv behandling' for AAA sygdom (18;19); de teoretiske fordele omfatter undgåelse af laparotomi og ingen aorta-klemning.

Resultaterne af RCT'er (DREAM og EVAR-1)(20;21) har efterladt ubesvarede indikationer for endovaskulær reparation sammenlignet med åben kirurgi på grund af problemer med definition af resultater, mangel på statistisk kraft og kirurgisk ekspertise (kirurger skal have gjort mindst 20 operationer med eller uden supervision). De eneste undersøgelser, der behandler spørgsmålet om ekspertise på dette område, tyder på, at der skal udføres 60 EVAR for at opnå mindre end 10 % komplikationer (22), og et tidsinterval på mindre end 10 dage mellem procedurerne er vigtigt for at opretholde kompetencen og reducere komplikationer. (23) Derudover brugte de to RCT'er et konventionelt design, og vi har rapporteret, at dette har iboende faldgruber. Vi argumenterede for, at i kirurgi, især når en ny teknik studeres, bør en anden tilgang anvendes: den ekspertisebaserede RCT.(24) Konventionelle RCT'er randomiserer typisk deltagere til en af ​​to interventioner (A eller B), og den samme kliniker giver intervention A til nogle deltagere og B til andre. Det ekspertisebaserede randomiserede kontrollerede forsøg randomiserer deltagere til klinikere med ekspertise i intervention A eller klinikere med ekspertise i intervention B, og klinikerne udfører kun den procedure, som de har ekspertise til.

Studiedesign/Deltagere

Vi vil udføre en ekspertise baseret RCT, der sammenligner åben reparation med EVAR reparation af elektive infrarenale AAA'er. Dette er et pilotprojekt for at bestemme gennemførligheden af ​​en stor pragmatisk ekspertise baseret RCT af åben versus EVAR reparation.

Vi vil overveje alle patienter med en AAA, der er fast besluttet på at kræve ikke-hastende reparation efter vurdering af en af ​​de deltagende kirurger. Det andet inklusionskriterium er, at det blindede målehold skal vurdere, at en patient opfylder de anatomiske berettigelseskriterier.

Undersøgelsessted

Denne pilotundersøgelse vil blive udført på en enkelt institution: Hamilton Health Sciences, Hamilton General Hospital. Dette center vil fungere som det koordinerende sted for det fremtidige randomiserede kontrollerede multicenterforsøg, og baseret på kirurgernes højvolumenpraksis på Hamilton General Hospital vil det sandsynligvis give den største pulje af kvalificerede patienter. Protokoller og standarddriftsprocedurer for et enkelt sted vil blive udviklet til denne pilot, som vil blive standarder for det større forsøg. Beslutningen om at bruge et enkelt center til denne pilotundersøgelse er baseret på det høje forventede kirurgiske volumen, der gør vores rekrutteringsrate realistisk, foruden omkostningsbesparelserne ved at gennemføre et forsøg tæt på efterforskere og omgivet af kendt infrastruktur.

Patientrekruttering

Når en patient anses for at være kvalificeret, vil undersøgelsessygeplejersken give patienten detaljer om undersøgelsesprotokollen og forklaring af målene for undersøgelsen og indhente informeret samtykke.

Randomisering og tildeling

Undersøgelsessygeplejersken vil blive kontaktet af kirurgernes kontorer for at screene alle patienter, der henvises til deltagende karkirurger ved det første besøg på kontoret og indsende en standardiseret elektronisk formular, der er tilgængelig på en sikker, krypteret hjemmeside. Dette vil dokumentere baseline demografi for henviste patienter, herunder nøglekriterier. Hvis disse er opfyldt, vil undersøgelsessygeplejersken kontakte patienten, forklare undersøgelsen, fastlægge de resterende berettigelseskriterier og indhente samtykke. Sygeplejersken vil bruge den elektroniske database til tilfældigt at allokere patienten til åben eller endovaskulær reparation. Vi vil sikre fortielse af allokering gennem brug af en randomiserings- og tildelingsproces, der ligger på en krypteret hjemmeside, overvåget af en datakoordinator uden for undersøgelsesprotokollen. Denne proces er blevet udviklet med succes inden for St. Josephs nefrologi, tromboembolisme og vaskulær forskningsgruppe. Randomisering ved brug af permuteret blokering i tilfældig størrelse vil sikre en afbalanceret fordeling af patienter og fortielse af allokering. Når tildelingen er sket, vil undersøgelsessygeplejersken koordinere patientaftaler til den relevante kirurg. Patienter, der ikke opfylder berettigelseskravene, vil vende tilbage til deres oprindelige kirurg for at afsløre resultater og behandling.

Patientopfølgning

Studiesygeplejersken vil møde patienten, dokumentere baseline-karakteristika og udføre blodprøver ved det præoperative klinikbesøg. Undersøgelsessygeplejersken vil se patienter dagligt efter operationen, arrangere daglige blodprøver og dokumentere alle udfaldshændelser ved hjælp af standardiserede case-rapportformularer, indtil de udskrives fra hospitalet. Et resultatbedømmende udvalg, der er uafhængigt af undersøgelsen og blindt for behandlingstildeling, vil bedømme alle udfaldsbegivenheder. Studiesygeplejersken vil se alle patienter med 3 måneders mellemrum i 6 måneder. Brugen af ​​en 6-måneders udfaldstærskel er kun til formål at vurdere gennemførligheden i denne pilotundersøgelse. Det større multicenterforsøg vil planlægge at evaluere resultaterne i op til fem år, og tage fat på de langsigtede bekymringer, der er blevet rejst i RCT'er.

Evaluering af pilotmål

Vi vil betragte pilotundersøgelsen som en succes, hvis vi kan:

1. Rekrutter 30 patienter på 40 uger
2. Få en fuldstændig opfølgning på 95 % af forsøgspatienterne
3. Demonstrere muligheden for at bruge et webbaseret system til at randomisere og følge patienter i dette forsøg og til bedømmelse af udfaldet, og
4. Dokumenter de ressourcer (f.eks. personaletid), der kræves for at gennemføre dette forsøg.

Etiske overvejelser

Alle patienter i denne undersøgelse vil give informeret samtykke forud for deltagelse, og protokollen vil blive gennemgået af Ethics Review Board of Hamilton Health Sciences.

Referenceliste

1. Lindholt JS, Juul S, Fasting H, Henneberg EW. Screening for abdominale aortaaneurismer: enkeltcenter randomiseret kontrolleret forsøg. BMJ, 330: 750.
2. Ashton HA, Buxton MJ, Day NE et al. Multicenter Aneurysm Screening Study (MASS) i effekten af ​​abdominal aortaaneurismescreening på dødelighed hos mænd: et randomiseret kontrolleret forsøg. Lancet, 360: 1531-1539.
3. Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM et al. Populationsbaseret randomiseret kontrolleret undersøgelse om virkningen af ​​screening på dødelighed fra abdominal aortaaneurisme. BMJ, 329: 1259.
4. Scott RA, Vardulaki KA, Walker NM, Day NE, Duffy SW, Ashton HA. De langsigtede fordele ved en enkelt scanning for abdominal aortaaneurisme (AAA) i en alder af 65. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery, 21: 535-540.
5. Scott RA, Bridgewater SG, Ashton HA. Randomiseret klinisk forsøg med screening for abdominal aortaaneurisme hos kvinder. Br.J.Surg., 89: 283-285.
6. Dueck AD, Kucey DS, Johnston KW, Alter D, Laupacis A. Overlevelse efter brudt abdominal aortaaneurisme: virkning af patient-, kirurg- og hospitalsfaktorer. J. Vasc. Surg., 39: 1253-1260.
7. Dødelighedsresultater for randomiseret kontrolleret undersøgelse af tidlig elektiv kirurgi eller ultralydsovervågning for små abdominale aortaaneurismer. Deltagere i forsøget med små aneurisme i Storbritannien. Lancet, 352: 1649-1655.
8. Ernst CB. Abdominal aortaaneurisme. N.Engl.J.Med., 328: 1167-1172.
9. Zarins CK, Harris EJ, Jr. Operativ reparation af aortaaneurismer: guldstandarden. J. Endovasc. Surg., 4: 232-241.
10. Lawrence PF, Gazak C, Bhirangi L et al. Epidemiologien af ​​kirurgisk reparerede aneurismer i USA. J. Vasc. Surg., 30: 632-640.
11. Heller JA, Weinberg A, Arons R et al. To årtiers reparation af abdominal aortaaneurisme: har vi gjort nogen fremskridt? J. Vasc. Surg., 32: 1091-1100.
12. Galland RB. Dødelighed efter elektiv infrarenal aorta-rekonstruktion: en Joint Vascular Research Group-undersøgelse. Br.J.Surg., 85: 633-636.
13. Johnston KW, Scobie TK. Multicenter prospektiv undersøgelse af ikke-brudte abdominale aortaaneurismer. I. Befolkning og operativ ledelse. J. Vasc. Surg., 7: 69-81.
14. Bradbury AW, Adam DJ, Makhdoomi KR et al. 21 års erfaring med abdominal aortaaneurismeoperationer i Edinburgh. Br.J.Surg., 85: 645-647.
15. Bayly PJ, Matthews JN, Dobson PM, Price ML, Thomas DG. In-hospital mortalitet fra abdominal aortakirurgi i Storbritannien og Irland: Vascular Anesthesia Society audit. Br.J.Surg., 88: 687-692.
16. Huber TS, Wang JG, Derrow AE et al. Erfaring i USA med reparation af intakt abdominal aortaaneurisme. J. Vasc. Surg., 33: 304-310.
17. Kazmers A, Jacobs L, Perkins A, Lindenauer SM, Bates E. Reparation af abdominal aortaaneurisme i Veterans Affairs medicinske centre. J. Vasc. Surg., 23: 191-200.
18. Thomas SM, Gaines PA, Beard JD. Kortsigtet (30-dages) resultat af endovaskulær behandling af abdominal aortaaneurisme: resultater fra det prospektive register over endovaskulær behandling af abdominal aortaaneurisme (RETA). Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg., 21: 57-64.
19. Harris PL, Buth J, Mialhe C, Myhre HO, Norgren L. Behovet for kliniske forsøg med endovaskulær abdominal aortaaneurisme stent-graft reparation: EUROSTAR-projektet. EUROPÆISKE samarbejdspartnere om stent-graft-teknikker til reparation af abdominal aortaaneurisme. J. Endovasc. Surg., 4: 72-77.
20. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J et al. Et randomiseret forsøg, der sammenligner konventionel og endovaskulær reparation af abdominale aortaaneurismer. N.Engl.J.Med., 351: 1607-1618.
21. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG. Sammenligning af endovaskulær aneurismereparation med åben reparation hos patienter med abdominal aortaaneurisme (EVAR-forsøg 1), 30-dages operationsmortalitetsresultater: randomiseret kontrolleret forsøg. Lancet, 364: 843-848.
22. Forbes TL, DeRose G, Kribs SW, Harris KA. Kumulativ sumfejlsanalyse af indlæringskurven med reparation af endovaskulær abdominal aortaaneurisme. J. Vasc. Surg., 39: 102-108.
23. Lobato AC, Rodriguez-Lopez J, Diethrich EB. Læringskurve for endovaskulær abdominal abdominal aortaaneurisme reparation: evaluering af en 277-patients enkeltcenteroplevelse. J.Endovasc.Ther., 9: 262-268.
24. Devereaux PJ, Bhandari M, Clarke M et al. Behov for ekspertisebaserede randomiserede kontrollerede forsøg. BMJ, 330:88.