NEXT ERA: Kansallinen asiantuntijatutkimus vatsa-aortan aneurysmien valinnaisesta korjauksesta: pilottitutkimus

Tausta. Esiintyvyys yli 65-vuotiailla henkilöillä on 6 % (95 % luottamusväli [CI] 5 - 6) (1-4) miehillä ja 1 % (95 % CI 1 - 2) naisilla.(5) AAA aiheuttaa spontaanin repeämän ja kuoleman riskin: repeytyneiden aneurysmien sairaalakuolleisuus Ontariossa arvioitiin 40,8 %:ksi(6). Spontaanien repeämien ehkäisy on syy kirurgiselle toimenpiteelle. Todisteet ovat osoittaneet, että elektiivinen avoin leikkaus yli 5,5 cm:n AAA:n kohdalla lisää eloonjäämistä(7), mutta 30 päivän perioperatiivinen kuolleisuus AAA:n elektiiviseen avoimeen korjaukseen voi olla jopa 8 % (8-17). Vaiheen I ja II tutkimukset ovat osoittaneet, että endovaskulaarinen korjaus on "elinkykyinen ja tehokas hoito" AAA-taudille (18;19); Teoreettisia etuja ovat laparotomian välttäminen ja aortan puristamattomuus.

RCT-tulokset (DREAM ja EVAR-1) (20;21) ovat jättäneet vastaamatta endovaskulaarisen korjauksen indikaatioihin verrattuna avoimeen leikkaukseen, koska tulosten määrittelyssä, tilastollisen tehon puutteessa ja kirurgisessa asiantuntemuksessa (kirurgien piti tehdä) vähintään 20 leikkausta valvonnan kanssa tai ilman). Ainoat tutkimukset, jotka käsittelevät tämän alan asiantuntemusta, viittaavat siihen, että 60 EVAR on tehtävä alle 10 prosentin komplikaatioiden saavuttamiseksi (22), ja alle 10 päivän aikaväli toimenpiteiden välillä on tärkeä osaamisen ylläpitämiseksi ja komplikaatioiden vähentämiseksi. (23) Lisäksi kaksi RCT:tä käyttivät tavanomaista suunnittelua, ja olemme raportoineet, että tällä on luontaisia ​​sudenkuoppia. Väitimme, että kirurgiassa, varsinkin kun tutkitaan uutta tekniikkaa, tulisi käyttää toista lähestymistapaa: asiantuntemukseen perustuvaa RCT:tä.(24) Perinteiset RCT-tutkimukset tyypillisesti satunnaistavat osallistujat johonkin kahdesta interventiosta (A tai B) ja sama kliinikko antaa toimenpiteen A. joillekin osallistujille ja B toisille. Asiantuntijaan perustuvassa satunnaistetussa kontrolloidussa kokeessa osallistujat satunnaistetaan kliinikoiksi, joilla on asiantuntemusta interventiossa A tai kliinikoiksi, joilla on asiantuntemusta interventiossa B, ja kliinikot suorittavat vain sen toimenpiteen, johon heillä on asiantuntemusta.

Tutkimuksen suunnittelu/osallistujat

Suoritamme asiantuntemukseen perustuvan RCT:n, jossa verrataan avointa korjausta EVAR-korjaukseen elektiivisten infrarenaalisten AAA:iden kanssa. Tämä on pilotti, jolla määritetään laajan, käytännölliseen asiantuntemukseen perustuvan avoimen ja EVAR-korjauksen toteutettavuus.

Otamme huomioon kaikki potilaat, joiden AAA on päättänyt vaatia ei-kiireellistä korjausta jonkin osallistuvan kirurgin arvioinnin jälkeen. Toinen valintakriteeri on se, että soketun mittausryhmän on katsottava potilaan täyttävän anatomiset kelpoisuusvaatimukset.

Tutkinnan paikka

Tämä pilottitutkimus tehdään yhdessä laitoksessa: Hamilton Health Sciences, Hamilton General Hospital. Tämä keskus toimii koordinoivana paikkana tulevalle monikeskustutkimukselle, satunnaistetulle kontrolloidulle tutkimukselle, ja Hamiltonin yleissairaalan kirurgien suurien käytäntöjen perusteella se tarjoaa todennäköisesti suurimman tukikelpoisten potilaiden joukon. Tätä pilottia varten kehitetään protokollat ​​ja vakiotoimintamenettelyt yhdelle toimipaikalle, joista tulee standardeja laajemmalle kokeilulle. Päätös käyttää yhtä tutkimuskeskusta tähän pilottitutkimukseen perustuu suureen odotettavissa olevaan leikkausmäärään, mikä tekee rekrytointiprosentistamme realistisen, sekä kustannussäästöihin, joita aiheutuu kokeen suorittamisesta lähellä tutkijoita ja tunnetun infrastruktuurin ympäröimänä.

Potilaiden rekrytointi

Kun potilas katsotaan kelpoiseksi, tutkimussairaanhoitaja antaa potilaalle yksityiskohtaiset tiedot tutkimusprotokollasta ja selvityksen tutkimuksen tavoitteista ja saa tietoisen suostumuksen.

Satunnaistaminen ja jakaminen

Kirurgien toimistot ottavat yhteyttä tutkimussairaanhoitajaan, jotta kaikki osallistuvat verisuonikirurgeihin lähetetyt potilaat seulotaan ensimmäisellä vastaanottokäynnillä ja lähetetään standardoitu sähköinen lomake, joka on saatavilla suojatulla, salatulla verkkosivustolla. Tämä dokumentoi lähetettyjen potilaiden demografiset perustiedot, mukaan lukien keskeiset kelpoisuusehdot. Jos ne täyttyvät, tutkimushoitaja ottaa yhteyttä potilaaseen, selittää tutkimuksen, määrittää jäljellä olevat kelpoisuuskriteerit ja hankkii suostumuksen. Sairaanhoitaja käyttää sähköistä tietokantaa potilaan kohdistamiseen satunnaisesti avoimeen tai endovaskulaariseen korjaukseen. Varmistamme allokoinnin salaamisen käyttämällä satunnais- ja allokointiprosessia, joka sijaitsee salatulla verkkosivustolla, jota valvoo tutkimusprotokollan ulkopuolinen datakoordinaattori. Tämä prosessi on onnistuneesti kehitetty St Josephin nefrologian, tromboembolian ja verisuonten tutkimusryhmässä. Satunnaistaminen satunnaiskokoisella permutoidulla lohkotekniikalla varmistaa potilaiden tasapainoisen jakautumisen ja allokoinnin salaamisen. Kun allokaatio on tapahtunut, tutkimushoitaja koordinoi potilaskäynnit sopivalle kirurgille. Potilaat, jotka eivät täytä kelpoisuusvaatimuksia, palaavat alkuperäiselle kirurgilleen tulosten ja hoidon paljastamiseksi.

Potilaan seuranta

Tutkimussairaanhoitaja tapaa potilaan, dokumentoi lähtötilanteen ominaisuudet ja tekee verikokeen leikkausta edeltävällä klinikalla. Tutkimussairaanhoitaja ottaa potilaita päivittäin leikkauksen jälkeen, järjestää päivittäisen verikokeen ja dokumentoi kaikki tulostapahtumat standardoiduilla tapausraporttilomakkeilla sairaalasta kotiutumiseen saakka. Tutkimuksesta riippumaton tulosarvioijakomitea, joka on sokeutunut hoidon jakamiseen, arvioi kaikki tulostapahtumat. Tutkimussairaanhoitaja tapaa kaikki potilaat 3 kuukauden välein 6 kuukauden ajan. Kuuden kuukauden tuloskynnyksen käyttö on tarkoitettu vain toteutettavuuden arvioimiseen tässä pilottitutkimuksessa. Laajemmassa monikeskustutkimuksessa on tarkoitus arvioida tuloksia jopa viiden vuoden ajan, ja siinä käsitellään pitkän aikavälin huolenaiheita, joita RCT:issä on esitetty.

Pilottitavoitteiden arviointi

Pidämme pilottitutkimusta onnistuneena, jos pystymme:

1. Rekrytoi 30 potilasta 40 viikossa
2. Hanki täydellinen seuranta 95 %:lle tutkimuspotilaista
3. Osoittaa, että verkkopohjaisen järjestelmän käyttö on mahdollista potilaiden satunnaistamiseen ja seuraamiseen tässä tutkimuksessa sekä tulosten arvioimiseen, ja
4. Dokumentoi tämän kokeilun suorittamiseen tarvittavat resurssit (esim. henkilöstöaika).

Eettiset näkökohdat

Kaikki tässä tutkimuksessa mukana olevat potilaat antavat tietoisen suostumuksen ennen osallistumistaan, ja Hamilton Health Sciencesin eettinen arviointilautakunta tarkistaa protokollan.

Lähdeluettelo

1. Lindholt JS, Juul S, Fasting H, Henneberg EW. Vatsa-aortan aneurysmien seulonta: yhden keskuksen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. BMJ, 330: 750.
2. Ashton HA, Buxton MJ, Day NE et ai. Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) vatsa-aortan aneurysmaseulonnan vaikutuksesta miesten kuolleisuuteen: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Lancet, 360: 1531-1539.
3. Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM et ai. Väestöpohjainen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus seulonnan vaikutuksesta kuolleisuuteen vatsa-aortan aneurysmaan. BMJ, 329: 1259.
4. Scott RA, Vardulaki KA, Walker NM, Day NE, Duffy SW, Ashton HA. Yhden vatsa-aortan aneurysman (AAA) skannauksen pitkän aikavälin hyödyt 65-vuotiaana. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery, 21: 535-540.
5. Scott RA, Bridgewater SG, Ashton HA. Satunnaistettu kliininen tutkimus vatsa-aortan aneurysman seulonnasta naisilla. Br.J.Surg., 89: 283-285.
6. Dueck AD, Kucey DS, Johnston KW, Alter D, Laupacis A. Selviytyminen vatsa-aortan aneurysman repeämisen jälkeen: potilaan, kirurgin ja sairaalatekijöiden vaikutus. J. Vasc. Surg., 39: 1253-1260.
7. Kuolleisuustulokset satunnaistetusta kontrolloidusta varhaisen elektiivisen leikkauksen tutkimuksesta tai ultraäänitutkimuksesta pienen vatsa-aortan aneurysmien osalta. Iso-Britannian pienet aneurysmatutkimuksen osallistujat. Lancet, 352: 1649-1655.
8. Ernst CB. Vatsan aortan aneurysma. N. Engl. J. Med., 328: 1167-1172.
9. Zarins CK, Harris EJ, Jr. Aortan aneurysmien kirurginen korjaus: kultastandardi. J. Endovasc. Surg., 4: 232-241.
10. Lawrence PF, Gazak C, Bhirangi L et ai. Kirurgisesti korjattujen aneurysmien epidemiologia Yhdysvalloissa. J. Vasc. Surg., 30: 632-640.
11. Heller JA, Weinberg A, Arons R et ai. Kaksi vuosikymmentä vatsa-aortan aneurysman korjausta: olemmeko edistyneet? J. Vasc. Surg., 32: 1091-1100.
12. Galland RB. Kuolleisuus elektiivisen infrarenaalisen aortan rekonstruoinnin jälkeen: yhteinen verisuonitutkimusryhmän tutkimus. Br.J.Surg., 85: 633-636.
13. Johnston KW, Scobie TK. Monikeskustutkimus vatsa-aortan repeämättömistä aneurysmista. I. Väestö ja operatiivinen hallinta. J. Vasc. Surg., 7: 69-81.
14. Bradbury AW, Adam DJ, Makhdoomi KR et al. 21 vuoden kokemus vatsa-aortan aneurysmaleikkauksista Edinburghissa. Br.J.Surg., 85: 645-647.
15. Bayly PJ, Matthews JN, Dobson PM, Price ML, Thomas DG. Sairaalakuolleisuus vatsa-aorttaleikkauksesta Isossa-Britanniassa ja Irlannissa: Vascular Anesthesia Society -tarkastus. Br.J.Surg., 88: 687-692.
16. Huber TS, Wang JG, Derrow AE et ai. Kokemus Yhdysvalloissa koskemattoman vatsa-aortan aneurysman korjaamisesta. J. Vasc. Surg., 33: 304-310.
17. Kazmers A, Jacobs L, Perkins A, Lindenauer SM, Bates E. Vatsan aortan aneurysman korjaus Veterans Affairs -lääkärikeskuksissa. J. Vasc. Surg., 23: 191-200.
18. Thomas SM, Gaines PA, Beard JD. Vatsa-aortan aneurisman endovaskulaarisen hoidon lyhytaikainen (30 päivän) tulos: tulokset tulevasta vatsa-aortan aneurisman endovaskulaarisen hoidon rekisteristä (RETA). Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg., 21:57-64.
19. Harris PL, Buth J, Mialhe C, Myhre HO, Norgren L. Endovaskulaarisen vatsa-aortan aneurysman stent-graftin korjauksen kliinisten tutkimusten tarve: EUROSTAR-projekti. Eurooppalaiset yhteistyökumppanit stenttigraftiikan tekniikoissa vatsa-aortan aneurysman korjaamiseen. J. Endovasc. Surg., 4: 72-77.
20. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J et ai. Satunnaistettu tutkimus, jossa verrataan vatsa-aortan aneurysmien tavanomaista ja endovaskulaarista korjausta. N. Engl. J. Med., 351: 1607-1618.
21. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG. Endovaskulaarisen aneurysman korjauksen vertailu avoimeen korjaukseen potilailla, joilla on vatsa-aortan aneurysma (EVAR-tutkimus 1), 30 päivän leikkauskuolleisuustulokset: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Lancet, 364: 843-848.
22. Forbes TL, DeRose G, Kribs SW, Harris KA. Oppimiskäyrän kumulatiivinen summavirheanalyysi endovaskulaarisella vatsa-aortan aneurysman korjauksella. J. Vasc. Surg., 39: 102-108.
23. Lobato AC, Rodriguez-Lopez J, Diethrich EB. Oppimiskäyrä endovaskulaariseen vatsa-aortan aneurysman korjaamiseen: 277 potilaan yhden keskuksen kokemuksen arviointi. J. Endovasc. Ther., 9: 262-268.
24. Devereaux PJ, Bhandari M, Clarke M et ai. Tarvitaan asiantuntemukseen perustuvia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. BMJ, 330: 88.