СЛЕДУЮЩАЯ ЭРА: Национальное экспертное исследование плановой пластики аневризм брюшной аорты: пилотное исследование

Фон. Распространенность среди лиц старше 65 лет составляет 6% (95% доверительный интервал [ДИ] 5–6) (1–4) у мужчин и 1% (95% ДИ 1–2) у женщин (5). ААА связана с риском спонтанного разрыва и смерти: уровень госпитальной смертности от разрыва аневризмы в Онтарио оценивается в 40,8% (6). Профилактика самопроизвольного разрыва является основанием для оперативного вмешательства. Доказательства установили, что плановая открытая хирургия АБА > 5,5 см увеличивает выживаемость (7), но 30-дневная периоперационная смертность при плановой открытой пластике АБА может достигать 8% (8-17). Исследования фазы I и II показали, что эндоваскулярное восстановление является «жизнеспособным и эффективным методом лечения» АБА (18; 19); теоретические преимущества включают отсутствие лапаротомии и пережатия аорты.

Результаты РКИ (DREAM и EVAR-1) (20; 21) оставили без ответа показания к эндоваскулярной пластике по сравнению с открытой хирургией из-за проблем с определением исходов, отсутствия статистической мощности и хирургического опыта (хирурги должны были не менее 20 операций под наблюдением или без него). Единственные исследования, затрагивающие вопрос опыта в этой области, показывают, что для достижения менее 10% осложнений необходимо провести 60 ЭВР (22), а временной интервал менее 10 дней между процедурами важен для поддержания компетентности и снижения осложнений. (23) Кроме того, в двух РКИ использовалась традиционная конструкция, и мы сообщали, что она имеет присущие ей недостатки. Мы утверждали, что в хирургии, особенно при изучении новой техники, следует использовать другой подход: РКИ, основанные на опыте. (24) В обычных РКИ участников обычно рандомизируют на одно из двух вмешательств (А или В), и один и тот же клиницист проводит вмешательство А. одним участникам и B другим. Рандомизированное контролируемое исследование, основанное на опыте, рандомизирует участников между врачами, имеющими опыт вмешательства А, или врачами, имеющими опыт вмешательства В, и клиницисты выполняют только ту процедуру, для которой они имеют опыт.

Дизайн исследования/участники

Мы проведем основанное на опыте РКИ, в котором будет сравниваться открытая пластика с EVAR плановой инфраренальной АБА. Это пилотный проект, призванный определить возможность проведения большого прагматичного РКИ, основанного на открытом и EVAR-ремонте.

Мы будем рассматривать всех пациентов с аневризмой брюшной аорты, которым требуется несрочное восстановление после оценки одним из участвующих хирургов. Второй критерий включения заключается в том, что группа слепых измерений должна признать, что пациент соответствует анатомическим критериям приемлемости.

Место расследования

Это экспериментальное исследование будет проводиться в одном учреждении: Hamilton Health Sciences, Hamilton General Hospital. Этот центр будет служить координационным центром для будущего многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования и, основываясь на большом объеме практики хирургов в больнице общего профиля Гамильтона, вероятно, предоставит самый большой пул подходящих пациентов. Для этого пилотного проекта будут разработаны протоколы и стандартные операционные процедуры для одного учреждения, которые станут стандартами для более крупного испытания. Решение использовать один центр для этого пилотного исследования основано на ожидаемом высоком объеме операций, что делает наш уровень набора реалистичным, в дополнение к экономии затрат на проведение испытания рядом с исследователями и в окружении известной инфраструктуры.

Набор пациентов

Как только пациент будет признан подходящим, медсестра-исследователь предоставит пациенту подробную информацию о протоколе исследования и разъяснения целей исследования, а также получит информированное согласие.

Рандомизация и распределение

Хирурги свяжутся с медсестрой-исследователем для проверки всех пациентов, направленных к участвующим сосудистым хирургам, при первом посещении отделения и отправки стандартизированной электронной формы, доступной на защищенном зашифрованном веб-сайте. Это документирует базовые демографические данные для направленных пациентов, включая ключевые критерии приемлемости. Если они соблюдены, медсестра-исследователь свяжется с пациентом, объяснит суть исследования, определит оставшиеся критерии приемлемости и получит согласие. Медсестра будет использовать электронную базу данных для случайного распределения пациента для открытой или эндоваскулярной пластики. Мы обеспечим сокрытие распределения за счет использования процесса рандомизации и распределения, размещенного на зашифрованном веб-сайте, контролируемом координатором данных, не связанным с протоколом исследования. Этот процесс был успешно разработан исследовательской группой по нефрологии, тромбоэмболии и сосудистым заболеваниям Святого Иосифа. Рандомизация с использованием метода перестановки блоков случайного размера обеспечит сбалансированное распределение пациентов и сокрытие распределения. После распределения исследовательская медсестра будет координировать прием пациентов к соответствующему хирургу. Пациенты, которые не соответствуют требованиям приемлемости, вернутся к своему первоначальному хирургу для раскрытия результатов и лечения.

Последующее наблюдение за пациентом

Медсестра-исследователь встретится с пациентом, задокументирует исходные характеристики и проведет анализ крови во время предоперационного визита в клинику. Медсестра-исследователь будет ежедневно осматривать пациентов после операции, организовывать ежедневный анализ крови и документировать все исходы, используя стандартные формы истории болезни, до выписки из больницы. Комитет по оценке результатов, независимый от исследования и не имеющий отношения к назначению лечения, будет рассматривать все события, связанные с исходами. Медсестра-исследователь будет осматривать всех пациентов с интервалом в 3 месяца в течение 6 месяцев. Использование 6-месячного порога исхода предназначено только для целей оценки осуществимости в этом пилотном исследовании. В более крупном многоцентровом исследовании планируется оценить результаты на срок до пяти лет, чтобы решить долгосрочные проблемы, поднятые в РКИ.

Оценка пилотных целей

Мы будем считать пилотное исследование успешным, если сможем:

1. Набрать 30 пациентов за 40 недель
2. Получите полное последующее наблюдение за 95 % пациентов, участвовавших в исследовании.
3. Продемонстрировать возможность использования веб-системы для рандомизации и наблюдения за пациентами в этом испытании, а также для вынесения решения об исходе, а также
4. Задокументируйте ресурсы (например, время персонала), необходимые для проведения этого испытания.

Этические соображения

Все пациенты в этом исследовании предоставят информированное согласие до участия, а протокол будет рассмотрен Советом по этике Hamilton Health Sciences.

Список литературы

1. Линдхольт Дж.С., Юул С., Фастинг Х., Хеннеберг Э.В. Скрининг аневризм брюшной аорты: одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование. БМЖ, 330: 750.
2. Ashton HA, Buxton MJ, Day NE et al. Многоцентровое скрининговое исследование аневризмы (MASS) влияния скрининга аневризмы брюшной аорты на смертность у мужчин: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет, 360: 1531-1539.
3. Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM et al. Популяционное рандомизированное контролируемое исследование влияния скрининга на смертность от аневризмы брюшной аорты. BMJ, 329: 1259.
4. Скотт Р.А., Вардулаки К.А., Уокер Н.М., Дэй Н.Е., Даффи С.В., Эштон Х.А. Долгосрочные преимущества однократного сканирования аневризмы брюшной аорты (ААА) в возрасте 65 лет. Европейский журнал сосудистой и эндоваскулярной хирургии, 21: 535-540.
5. Скотт Р.А., Бриджуотер С.Г., Эштон Х.А. Рандомизированное клиническое исследование скрининга аневризмы брюшной аорты у женщин. Br.J.Surg., 89: 283-285.
6. Дуек А.Д., Кьюси Д.С., Джонстон К.В., Альтер Д., Лаупасис А. Выживаемость после разрыва аневризмы брюшной аорты: влияние факторов пациента, хирурга и больницы. J.Vasc.Surg., 39: 1253-1260.
7. Результаты рандомизированного контролируемого исследования ранней плановой хирургии или ультразвукового наблюдения при небольших аневризмах брюшной аорты. Участники исследования малых аневризм в Великобритании. Ланцет, 352: 1649-1655.
8. Эрнст КБ. Аневризма брюшной аорты. N.Engl.J.Med., 328: 1167-1172.
9. Zarins CK, Harris EJ, Jr. Оперативное восстановление аневризм аорты: золотой стандарт. J. Endovasc.Surg., 4: 232-241.
10. Лоуренс П.Ф., Газак С., Бхиранги Л. и др. Эпидемиология хирургически восстановленных аневризм в Соединенных Штатах. J.Vasc.Surg., 30: 632-640.
11. Хеллер Дж.А., Вайнберг А., Аронс Р. и соавт. Два десятилетия лечения аневризмы брюшной аорты: есть ли прогресс? J.Vasc.Surg., 32: 1091-1100.
12. Галланд РБ. Смертность после плановой инфраренальной реконструкции аорты: исследование Объединенной группы сосудистых исследований. Br.J.Surg., 85: 633-636.
13. Джонстон К.В., Скоби Т.К. Многоцентровое проспективное исследование неразорвавшихся аневризм брюшной аорты. I. Население и оперативное управление. J.Vasc.Surg., 7: 69-81.
14. Брэдбери А.В., Адам Д.Дж., Махдуми К.Р. и др. 21-летний опыт операций по поводу аневризмы брюшной аорты в Эдинбурге. Br.J.Surg., 85: 645-647.
15. Бейли П.Дж., Мэтьюз Дж.Н., Добсон П.М., Прайс М.Л., Томас Д.Г. Внутрибольничная смертность от операций на брюшной аорте в Великобритании и Ирландии: аудит Общества сосудистой анестезии. Br.J.Surg., 88: 687-692.
16. Хубер Т.С., Ван Дж.Г., Дерроу А.Е. и др. Опыт пластики интактной аневризмы брюшной аорты в США. J.Vasc.Surg., 33: 304-310.
17. Казмерс А., Джейкобс Л., Перкинс А., Линденауэр С.М., Бейтс Э. Восстановление аневризмы брюшной аорты в медицинских центрах по делам ветеранов. J.Vasc.Surg., 23: 191-200.
18. Томас С.М., Гейнс П.А., Берд Д.Д. Краткосрочные (30-дневные) результаты эндоваскулярного лечения аневризмы брюшной аорты: результаты проспективного Регистра эндоваскулярного лечения аневризмы брюшной аорты (RETA). Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg., 21: 57-64.
19. Harris PL, Buth J, Mialhe C, Myhre HO, Norgren L. Необходимость клинических испытаний эндоваскулярной пластики аневризмы брюшной аорты стент-графтом: проект EUROSTAR. ЕВРОПЕЙСКИЕ СОТРУДНИКИ по методам стент-графта для восстановления аневризмы брюшной аорты. J. Endovasc.Surg., 4: 72-77.
20. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J et al. Рандомизированное исследование, сравнивающее традиционное и эндоваскулярное восстановление аневризм брюшной аорты. N.Engl.J.Med., 351: 1607-1618.
21. Гринхал Р.М., Браун Л.С., Квонг Г.П., Пауэлл Дж.Т., Томпсон С.Г. Сравнение эндоваскулярной пластики аневризмы с открытой пластикой у пациентов с аневризмой брюшной аорты (исследование EVAR 1), результаты 30-дневной операционной смертности: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет, 364: 843-848.
22. Форбс Т.Л., ДеРоуз Г., Крибс С.В., Харрис К.А. Совокупный суммарный анализ кривой обучения при эндоваскулярной пластике аневризмы брюшной аорты. J.Vasc.Surg., 39: 102-108.
23. Лобато А.С., Родригес-Лопес Дж., Дитрих Э.Б. Кривая обучения эндоваскулярной пластике аневризмы брюшной аорты: оценка одноцентрового опыта с участием 277 пациентов. J. Endovasc. Ther., 9: 262-268.
24. Деверо П.Дж., Бхандари М., Кларк М. и др. Потребность в рандомизированных контролируемых испытаниях, основанных на экспертизе. БМЖ, 330: 88.