PRÓXIMA ERA: Ensayo nacional basado en la experiencia de reparación electiva de aneurismas aórticos abdominales: un estudio piloto

Fondo. La prevalencia en mayores de 65 años es del 6% (95% Intervalo de Confianza [IC] 5 - 6)(1-4) en hombres y del 1% (95% IC 1 - 2) en mujeres.(5) AAA confiere un riesgo de ruptura espontánea y muerte: la tasa de mortalidad hospitalaria de los aneurismas rotos en Ontario se estimó en 40,8%.(6) La prevención de la ruptura espontánea es la justificación de la intervención quirúrgica. La evidencia ha establecido que la cirugía abierta electiva para AAA > 5,5 cm aumenta la supervivencia(7), pero la mortalidad perioperatoria a los 30 días para la reparación abierta electiva de AAA puede llegar al 8 %.(8-17) Los ensayos de fase I y II han encontrado que la reparación endovascular es un "tratamiento viable y eficaz" para la enfermedad AAA (18;19); los beneficios teóricos incluyen la evitación de la laparotomía y la ausencia de pinzamiento aórtico.

Los resultados de los ECA (DREAM y EVAR-1)(20;21) han dejado sin respuesta las indicaciones de la reparación endovascular en comparación con la cirugía abierta debido a problemas con la definición de los resultados, falta de poder estadístico y experiencia quirúrgica (los cirujanos debían haber realizado al menos 20 cirugías con o sin supervisión). Los únicos estudios que abordan el tema de la experiencia en este campo sugieren que es necesario realizar 60 EVAR para lograr menos del 10% de complicaciones (22), y un intervalo de tiempo de menos de 10 días entre los procedimientos es importante para mantener la competencia y reducir las complicaciones. (23) Además, los dos ECA utilizaron un diseño convencional y se informó que esto tiene inconvenientes intrínsecos. Argumentamos que en cirugía, particularmente cuando se estudia una nueva técnica, se debe usar otro enfoque: el ECA basado en la experiencia. (24) Los ECA convencionales generalmente asignan al azar a los participantes a una de dos intervenciones (A o B) y el mismo médico administra la intervención A. a algunos participantes y B a otros. El ensayo controlado aleatorio basado en la experiencia, asigna aleatoriamente a los participantes a médicos con experiencia en la intervención A o médicos con experiencia en la intervención B, y los médicos realizan solo el procedimiento para el que tienen experiencia.

Diseño del estudio/Participantes

Llevaremos a cabo un ECA basado en la experiencia que compare la reparación abierta con la reparación EVAR de los AAA infrarrenales electivos. Este es un piloto para determinar la viabilidad de un gran ECA basado en experiencia pragmática de reparación abierta versus EVAR.

Consideraremos a todos los pacientes con un AAA que se determine que requieren una reparación no urgente después de la evaluación de uno de los cirujanos participantes. El segundo criterio de inclusión es que el equipo de medición ciego debe considerar que un paciente cumple con los criterios anatómicos de elegibilidad.

Ubicación de la investigación

Este estudio piloto se llevará a cabo en una sola institución: Hamilton Health Sciences, Hamilton General Hospital. Este centro servirá como sitio de coordinación para el futuro ensayo controlado aleatorizado multicéntrico y, en base a las prácticas de alto volumen de los cirujanos en el Hospital General de Hamilton, probablemente proporcionará el grupo más grande de pacientes elegibles. Se desarrollarán protocolos y procedimientos operativos estándar para un solo sitio para este piloto, que se convertirán en estándares para el ensayo más grande. La decisión de utilizar un solo centro para este estudio piloto se basa en el alto volumen quirúrgico esperado que hace que nuestra tasa de reclutamiento sea realista, además del ahorro de costos de realizar un ensayo cerca de los investigadores y rodeado de infraestructura conocida.

Reclutamiento de pacientes

Una vez que se considera que un paciente es elegible, la enfermera del estudio le proporcionará al paciente los detalles del protocolo del estudio y una explicación de los objetivos de la investigación, y obtendrá el consentimiento informado.

Aleatorización y asignación

Los consultorios de los cirujanos se comunicarán con la enfermera del estudio para evaluar a todos los pacientes derivados a los cirujanos vasculares participantes en la primera visita al consultorio y enviar un formulario electrónico estandarizado accesible en un sitio web seguro y encriptado. Esto documentará los datos demográficos iniciales de los pacientes referidos, incluidos los criterios clave de elegibilidad. Si se cumplen, la enfermera del estudio se comunicará con el paciente, le explicará el estudio, determinará los criterios de elegibilidad restantes y obtendrá el consentimiento. La enfermera utilizará la base de datos electrónica para asignar aleatoriamente al paciente a reparación abierta o endovascular. Garantizaremos el ocultamiento de la asignación mediante el uso de un proceso de aleatorización y asignación alojado en un sitio web encriptado supervisado por un coordinador de datos externo al protocolo del estudio. Este proceso se ha desarrollado con éxito en el grupo de investigación de Nefrología, Tromboembolismo y Vascular de St Joseph. La aleatorización mediante la técnica de bloques permutados de tamaño aleatorio asegurará una distribución equilibrada de los pacientes y el ocultamiento de la asignación. Una vez que se haya realizado la asignación, la enfermera del estudio coordinará las citas de los pacientes con el cirujano adecuado. Los pacientes que no cumplan con los requisitos de elegibilidad regresarán a su cirujano original para la divulgación de los resultados y el tratamiento.

Seguimiento del paciente

La enfermera del estudio se reunirá con el paciente, documentará las características iniciales y realizará análisis de sangre en la visita clínica preoperatoria. El enfermero del estudio verá a los pacientes todos los días después de la cirugía, organizará análisis de sangre diarios y documentará todos los eventos de resultado utilizando formularios estandarizados de informe de casos hasta que sea dado de alta del hospital. Un comité evaluador de resultados independiente del estudio y cegado a la asignación del tratamiento adjudicará todos los eventos de resultados. La enfermera del estudio verá a todos los pacientes en intervalos de 3 meses durante 6 meses. El uso de un umbral de resultado de 6 meses es para evaluar la viabilidad únicamente en este estudio piloto. El ensayo multicéntrico más grande planeará evaluar los resultados hasta cinco años, abordando las preocupaciones a largo plazo que se han planteado en los ECA.

Evaluación de los Objetivos del Piloto

Consideraremos el estudio piloto un éxito si podemos:

1. Reclutar 30 pacientes en 40 semanas
2. Obtenga un seguimiento completo del 95 % de los pacientes del ensayo
3. Demostrar la viabilidad de usar un sistema basado en la web para aleatorizar y seguir a los pacientes en este ensayo, y para la adjudicación de resultados, y
4. Documente los recursos (por ejemplo, el tiempo del personal) necesarios para realizar este ensayo.

Consideraciones éticas

Todos los pacientes de este estudio darán su consentimiento informado antes de participar y el protocolo será revisado por la Junta de Revisión de Ética de Hamilton Health Sciences.

Lista de referencia

1. Lindholt JS, Juul S, Ayuno H, Henneberg EW. Detección de aneurismas aórticos abdominales: ensayo controlado aleatorio de un solo centro. BMJ, 330: 750.
2. Ashton HA, Buxton MJ, Day NE et al. El estudio multicéntrico de detección de aneurismas (MASS) sobre el efecto de la detección de aneurismas aórticos abdominales sobre la mortalidad en los hombres: un ensayo controlado aleatorio. Lanceta, 360: 1531-1539.
3. Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM et al. Ensayo controlado aleatorio basado en la población sobre el impacto de la detección en la mortalidad por aneurisma aórtico abdominal. BMJ, 329: 1259.
4. Scott RA, Vardulaki KA, Walker NM, Day NE, Duffy SW, Ashton HA. Los beneficios a largo plazo de una exploración única para el aneurisma aórtico abdominal (AAA) a los 65 años. Revista Europea de Cirugía Vascular y Endovascular, 21: 535-540.
5. Scott RA, Bridgewater SG, Ashton HA. Ensayo clínico aleatorizado de cribado de aneurisma de aorta abdominal en mujeres. Br. J. Surg., 89: 283-285.
6. Dueck AD, Kucey DS, Johnston KW, Alter D, Laupacis A. Supervivencia después de un aneurisma aórtico abdominal roto: efecto de los factores del paciente, el cirujano y el hospital. J. Vasc. Surg., 39: 1253-1260.
7. Resultados de mortalidad para un ensayo controlado aleatorio de cirugía electiva temprana o vigilancia ultrasonográfica para aneurismas aórticos abdominales pequeños. Los participantes del ensayo de aneurisma pequeño del Reino Unido. Lanceta, 352: 1649-1655.
8. ErnstCB. Aneurisma aórtico abdominal. N.Engl.J.Med., 328: 1167-1172.
9. Zarins CK, Harris EJ, Jr. Reparación quirúrgica de aneurismas aórticos: el estándar de oro. J.Endovasc.Surg., 4: 232-241.
10. Lawrence PF, Gazak C, Bhirangi L et al. La epidemiología de los aneurismas reparados quirúrgicamente en los Estados Unidos. J. Vasc. Surg., 30: 632-640.
11. Heller JA, Weinberg A, Arons R et al. Dos décadas de reparación de aneurismas de aorta abdominal: ¿hemos avanzado? J. Vasc. Surg., 32: 1091-1100.
12. Galland RB. Mortalidad después de la reconstrucción aórtica infrarrenal electiva: un estudio del Grupo de Investigación Vascular Conjunto. Br. J. Surg., 85: 633-636.
13. Johnston KW, Scobie TK. Estudio prospectivo multicéntrico de aneurismas de aorta abdominal no rotos. I. Población y gestión operativa. J. Vasc. Surg., 7: 69-81.
14. Bradbury AW, Adam DJ, Makhdoomi KR et al. Una experiencia de 21 años de operaciones de aneurisma aórtico abdominal en Edimburgo. Br. J. Surg., 85: 645-647.
15. Bayly PJ, Matthews JN, Dobson PM, Price ML, Thomas DG. Mortalidad hospitalaria por cirugía aórtica abdominal en Gran Bretaña e Irlanda: auditoría de la Sociedad de Anestesia Vascular. Br. J. Surg., 88: 687-692.
16. Huber TS, Wang JG, Derrow AE et al. Experiencia en los Estados Unidos con reparación de aneurisma aórtico abdominal intacto. J. Vasc. Surg., 33: 304-310.
17. Kazmers A, Jacobs L, Perkins A, Lindenauer SM, Bates E. Reparación de aneurisma aórtico abdominal en centros médicos de Asuntos de Veteranos. J. Vasc. Surg., 23: 191-200.
18. Thomas SM, Gaines PA, Beard JD. Resultado a corto plazo (30 días) del tratamiento endovascular del aneurisma aórtico abdominal: resultados del Registro prospectivo de tratamiento endovascular del aneurisma aórtico abdominal (RETA). Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg., 21: 57-64.
19. Harris PL, Buth J, Mialhe C, Myhre HO, Norgren L. La necesidad de ensayos clínicos de reparación endovascular de aneurisma aórtico abdominal con endoprótesis: el proyecto EUROSTAR. Colaboradores EUROpeos en Técnicas de Injerto de Stent para Reparación de Aneurisma de Aorta Abdominal. J.Endovasc.Surg., 4: 72-77.
20. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J et al. Un ensayo aleatorizado que compara la reparación convencional y endovascular de aneurismas aórticos abdominales. N.Engl.J.Med., 351: 1607-1618.
21. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG. Comparación de reparación endovascular de aneurisma con reparación abierta en pacientes con aneurisma aórtico abdominal (ensayo EVAR 1), resultados de mortalidad quirúrgica a los 30 días: ensayo controlado aleatorizado. Lancet, 364: 843-848.
22. Forbes TL, DeRose G, Kribs SW, Harris KA. Análisis de falla de suma acumulativa de la curva de aprendizaje con reparación endovascular de aneurisma aórtico abdominal. J. Vasc. Surg., 39: 102-108.
23. Lobato AC, Rodríguez-López J, Diethrich EB. Curva de aprendizaje para la reparación endovascular de aneurisma aórtico abdominal: evaluación de una experiencia de un solo centro de 277 pacientes. J.Endovasc.Ther., 9: 262-268.
24. Devereaux PJ, Bhandari M, Clarke M et al. Necesidad de ensayos controlados aleatorios basados ​​en la experiencia. BMJ, 330: 88.