NExT ERA: sperimentazione nazionale basata sull'esperienza della riparazione elettiva degli aneurismi dell'aorta addominale: uno studio pilota

Sfondo. La prevalenza negli individui di età superiore ai 65 anni è del 6% (intervallo di confidenza al 95% [IC] 5 - 6)(1-4) negli uomini e dell'1% (IC al 95% 1 - 2) nelle donne.(5) AAA conferisce un rischio di rottura spontanea e morte: il tasso di mortalità intraospedaliera per aneurismi rotti in Ontario è stato stimato al 40,8%.(6) La prevenzione della rottura spontanea è il fondamento logico dell'intervento chirurgico. L'evidenza ha stabilito che la chirurgia elettiva a cielo aperto per AAA > 5,5 cm aumenta la sopravvivenza(7), ma la mortalità perioperatoria a 30 giorni per la riparazione elettiva a cielo aperto di AAA può raggiungere l'8%.(8-17) Gli studi di fase I e II hanno scoperto che la riparazione endovascolare è un "trattamento praticabile ed efficace" per la malattia AAA (18;19); i vantaggi teorici includono l'evitamento della laparotomia e l'assenza di clampaggio aortico.

I risultati degli RCT (DREAM e EVAR-1)(20;21) hanno lasciato senza risposta le indicazioni per la riparazione endovascolare rispetto alla chirurgia a cielo aperto a causa di problemi con la definizione degli esiti, mancanza di potere statistico e competenza chirurgica (i chirurghi dovevano aver eseguito almeno 20 interventi chirurgici con o senza supervisione). Gli unici studi che affrontano la questione della competenza in questo campo suggeriscono che è necessario eseguire 60 EVAR per ottenere meno del 10% di complicanze (22) e un intervallo di tempo inferiore a 10 giorni tra le procedure è importante per mantenere la competenza e ridurre le complicanze. (23) Inoltre, i due RCT hanno utilizzato un disegno convenzionale e abbiamo riferito che questo presenta delle insidie ​​intrinseche. Abbiamo sostenuto che in chirurgia, in particolare quando si studia una nuova tecnica, dovrebbe essere utilizzato un altro approccio: l'RCT basato sull'esperienza. (24) Gli RCT convenzionali tipicamente randomizzano i partecipanti a uno dei due interventi (A o B) e lo stesso medico esegue l'intervento A ad alcuni partecipanti e B ad altri. Lo studio controllato randomizzato basato sull'esperienza randomizza i partecipanti in medici con esperienza nell'intervento A o medici con esperienza nell'intervento B, e i medici eseguono solo la procedura per la quale hanno esperienza.

Progettazione dello studio/Partecipanti

Condurremo un RCT basato sull'esperienza confrontando la riparazione aperta con la riparazione EVAR di AAA infrarenali elettivi. Questo è un progetto pilota per determinare la fattibilità di un ampio RCT basato su competenze pragmatiche di riparazione aperta rispetto a EVAR.

Prenderemo in considerazione tutti i pazienti con un AAA determinato a richiedere una riparazione non urgente dopo la valutazione da parte di uno dei chirurghi partecipanti. Il secondo criterio di inclusione è che il team di misurazione in cieco deve ritenere che un paziente soddisfi i criteri di ammissibilità anatomica.

Luogo di indagine

Questo studio pilota sarà condotto presso un'unica istituzione: Hamilton Health Sciences, Hamilton General Hospital. Questo centro fungerà da sito di coordinamento per il futuro studio multicentrico randomizzato controllato e, sulla base delle pratiche ad alto volume dei chirurghi dell'Hamilton General Hospital, fornirà probabilmente il più ampio pool di pazienti idonei. Per questo progetto pilota saranno sviluppati protocolli e procedure operative standard per un singolo sito, che diventeranno standard per la sperimentazione più ampia. La decisione di utilizzare un unico centro per questo studio pilota si basa sull'elevato volume chirurgico previsto che rende realistico il nostro tasso di reclutamento, oltre al risparmio sui costi di condurre uno studio vicino ai ricercatori e circondato da infrastrutture note.

Reclutamento dei pazienti

Una volta che un paziente è ritenuto idoneo, l'infermiere dello studio fornirà al paziente i dettagli del protocollo dello studio e la spiegazione degli obiettivi dell'indagine e otterrà il consenso informato.

Randomizzazione e allocazione

L'infermiere dello studio verrà contattato dagli uffici dei chirurghi per esaminare tutti i pazienti indirizzati ai chirurghi vascolari partecipanti alla prima visita all'ufficio e inviare un modulo elettronico standardizzato accessibile su un sito Web sicuro e crittografato. Ciò documenterà i dati demografici di riferimento per i pazienti segnalati, inclusi i criteri di ammissibilità chiave. Se questi sono soddisfatti, l'infermiere dello studio contatterà il paziente, spiegherà lo studio, determinerà i restanti criteri di ammissibilità e otterrà il consenso. L'infermiere utilizzerà il database elettronico per assegnare in modo casuale il paziente alla riparazione aperta o endovascolare. Garantiremo l'occultamento dell'assegnazione attraverso l'uso di un processo di randomizzazione e assegnazione ospitato su un sito Web crittografato monitorato da un coordinatore dei dati esterno al protocollo di studio. Questo processo è stato sviluppato con successo all'interno del gruppo di ricerca St Joseph's Nephrology, Thromboembolism and Vascular. La randomizzazione utilizzando la tecnica del blocco permutato di dimensioni casuali assicurerà una distribuzione equilibrata dei pazienti e l'occultamento dell'assegnazione. Una volta avvenuta l'assegnazione, l'infermiere dello studio coordinerà gli appuntamenti dei pazienti con il chirurgo appropriato. I pazienti che non soddisfano i requisiti di idoneità torneranno dal loro chirurgo originale per la divulgazione dei risultati e del trattamento.

Follow-up del paziente

L'infermiere dello studio incontrerà il paziente, documenterà le caratteristiche di base ed eseguirà le analisi del sangue durante la visita clinica preoperatoria. L'infermiere dello studio vedrà i pazienti ogni giorno dopo l'intervento chirurgico, organizzerà le analisi del sangue giornaliere e documenterà tutti gli eventi di esito utilizzando moduli standardizzati di case report fino alla dimissione dall'ospedale. Un comitato di valutazione dei risultati indipendente dallo studio e cieco all'assegnazione del trattamento giudicherà tutti gli eventi di esito. L'infermiere dello studio vedrà tutti i pazienti a intervalli di 3 mesi per 6 mesi. L'uso di una soglia di esito di 6 mesi serve solo per valutare la fattibilità in questo studio pilota. Lo studio multicentrico più ampio prevede di valutare i risultati fino a cinque anni, affrontando le preoccupazioni a lungo termine che sono state sollevate negli RCT.

Valutazione degli obiettivi pilota

Considereremo lo studio pilota un successo se saremo in grado di:

1. Reclutare 30 pazienti in 40 settimane
2. Ottenere un follow-up completo sul 95% dei pazienti dello studio
3. Dimostrare la fattibilità dell'utilizzo di un sistema basato sul web per randomizzare e seguire i pazienti in questo studio, e per la valutazione dei risultati, e
4. Documentare le risorse (ad esempio, il tempo del personale) necessarie per condurre questo studio.

Considerazioni etiche

Tutti i pazienti in questo studio forniranno il consenso informato prima della partecipazione e il protocollo sarà rivisto dall'Ethics Review Board di Hamilton Health Sciences.

Lista di referenze

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