NExT ERA: Krajowa ekspertyza dotycząca planowej naprawy tętniaków aorty brzusznej: badanie pilotażowe

Tło. Częstość występowania u osób w wieku powyżej 65 lat wynosi 6% (95% przedział ufności [CI] 5-6)(1-4) u mężczyzn i 1% (95% CI 1-2) u kobiet.(5) AAA wiąże się z ryzykiem samoistnego pęknięcia i śmierci: wewnątrzszpitalna śmiertelność z powodu pękniętych tętniaków w Ontario została oszacowana na 40,8%.(6) Zapobieganie samoistnemu pęknięciu jest uzasadnieniem interwencji chirurgicznej. Dowody wykazały, że planowa otwarta operacja TAA > 5,5 cm zwiększa przeżycie(7), ale 30-dniowa śmiertelność okołooperacyjna w przypadku planowej otwartej naprawy AAA może sięgać nawet 8%.(8-17) Badania fazy I i II wykazały, że naprawa wewnątrznaczyniowa jest „realną i skuteczną metodą leczenia” choroby AAA (18;19); teoretyczne korzyści obejmują uniknięcie laparotomii i brak zaciśnięcia aorty.

Wyniki RCT (DREAM i EVAR-1)(20;21) pozostawiły bez odpowiedzi wskazania do naprawy wewnątrznaczyniowej w porównaniu z operacją otwartą ze względu na problemy z definicją wyników, brak mocy statystycznej i specjalistyczną wiedzę chirurgiczną (chirurdzy musieli co najmniej 20 operacji z nadzorem lub bez). Jedyne badania odnoszące się do kwestii specjalizacji w tej dziedzinie sugerują, że aby uzyskać mniej niż 10% powikłań, należy wykonać 60 EVAR (22), a odstęp czasowy między zabiegami krótszy niż 10 dni jest ważny dla utrzymania kompetencji i ograniczenia powikłań. (23) Ponadto dwa RCT wykorzystały konwencjonalny projekt i zgłosiliśmy, że ma on wewnętrzne pułapki. Argumentowaliśmy, że w chirurgii, zwłaszcza gdy badana jest nowa technika, należy zastosować inne podejście: oparte na wiedzy RCT.(24) Konwencjonalne RCT zazwyczaj losowo przydzielają uczestników do jednej z dwóch interwencji (A lub B), a ten sam klinicysta przeprowadza interwencję A dla niektórych uczestników i B dla innych. Randomizowane, kontrolowane badanie oparte na wiedzy specjalistycznej losowo przydziela uczestników do klinicystów z doświadczeniem w interwencji A lub klinicystów z doświadczeniem w interwencji B, a klinicyści wykonują tylko procedurę, w której mają doświadczenie.

Projekt badania/uczestnicy

Przeprowadzimy oparte na wiedzy RCT porównujące otwartą naprawę z naprawą EVAR planowych podnerkowych AAA. Jest to projekt pilotażowy mający na celu określenie wykonalności dużego, pragmatycznego RCT opartego na wiedzy specjalistycznej, dotyczącego naprawy otwartej w porównaniu z naprawą EVAR.

Rozważymy wszystkich pacjentów z tętniakiem tętniczym, który wymaga pilnej naprawy po ocenie przez jednego z uczestniczących chirurgów. Drugim kryterium włączenia jest to, że zaślepiony zespół pomiarowy musi uznać, że pacjent spełnia anatomiczne kryteria kwalifikacji.

Lokalizacja śledztwa

To badanie pilotażowe zostanie przeprowadzone w jednej instytucji: Hamilton Health Sciences, Hamilton General Hospital. Ośrodek ten będzie służył jako miejsce koordynujące przyszłe wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie, a w oparciu o praktykę chirurgów w Hamilton General Hospital na dużą skalę prawdopodobnie zapewni największą pulę kwalifikujących się pacjentów. Dla tego projektu pilotażowego zostaną opracowane protokoły i standardowe procedury operacyjne dla pojedynczego ośrodka, które staną się standardami dla większej próby. Decyzja o wykorzystaniu jednego ośrodka do tego badania pilotażowego opiera się na dużej oczekiwanej liczbie operacji, która sprawia, że ​​nasz wskaźnik rekrutacji jest realistyczny, oprócz oszczędności kosztów związanych z prowadzeniem badania blisko badaczy i w otoczeniu znanej infrastruktury.

Rekrutacja Pacjentów

Gdy pacjent zostanie uznany za kwalifikującego się, pielęgniarka badająca przekaże pacjentowi szczegółowe informacje na temat protokołu badania i wyjaśni cele badania oraz uzyska świadomą zgodę.

Randomizacja i alokacja

Gabinety chirurgów skontaktują się z pielęgniarką badającą w celu sprawdzenia wszystkich pacjentów skierowanych do uczestniczących chirurgów naczyniowych podczas pierwszej wizyty w biurze i przesłania standardowego formularza elektronicznego dostępnego na bezpiecznej, zaszyfrowanej stronie internetowej. Spowoduje to udokumentowanie podstawowych danych demograficznych skierowanych pacjentów, w tym kluczowych kryteriów kwalifikacji. Jeśli te warunki zostaną spełnione, pielęgniarka badająca skontaktuje się z pacjentem, wyjaśni badanie, określi pozostałe kryteria kwalifikacji i uzyska zgodę. Pielęgniarka użyje elektronicznej bazy danych, aby losowo przydzielić pacjenta do otwartej lub wewnątrznaczyniowej naprawy. Zapewnimy ukrycie alokacji poprzez wykorzystanie procesu randomizacji i alokacji umieszczonego na zaszyfrowanej stronie internetowej monitorowanej przez koordynatora danych spoza protokołu badania. Proces ten został pomyślnie opracowany w grupie badawczej St Joseph's Nephrology, Thromboembolism and Vascular. Randomizacja przy użyciu techniki permutowanych bloków o losowej wielkości zapewni zrównoważony rozkład pacjentów i ukrycie przydziału. Po dokonaniu alokacji pielęgniarka badająca koordynuje wizyty pacjentów u odpowiedniego chirurga. Pacjenci, którzy nie spełniają wymagań kwalifikacyjnych, wrócą do swojego pierwotnego chirurga w celu ujawnienia wyników i leczenia.

Monitorowanie pacjenta

Pielęgniarka badająca spotka się z pacjentem, udokumentuje wyjściową charakterystykę i przeprowadzi badanie krwi podczas przedoperacyjnej wizyty w klinice. Pielęgniarka biorąca udział w badaniu będzie codziennie odwiedzać pacjentów po operacji, organizować codzienne badania krwi i dokumentować wszystkie zdarzenia końcowe za pomocą standardowych formularzy opisów przypadków, aż do wypisu ze szpitala. Komitet oceniający wynik, niezależny od badania i zaślepiony co do przydziału leczenia, rozstrzygnie wszystkie zdarzenia wynikowe. Pielęgniarka badająca będzie przyjmowała wszystkich pacjentów w odstępach 3-miesięcznych przez 6 miesięcy. Zastosowanie progu 6-miesięcznego wyniku ma na celu ocenę wykonalności wyłącznie w tym badaniu pilotażowym. Większe wieloośrodkowe badanie planuje ocenę wyników do pięciu lat, odnosząc się do długoterminowych obaw, które zostały zgłoszone w RCT.

Ocena celów pilotażowych

Uznamy, że badanie pilotażowe zakończyło się sukcesem, jeśli uda nam się:

1. Zrekrutuj 30 pacjentów w 40 tygodni
2. Uzyskaj pełną obserwację 95% pacjentów biorących udział w badaniu
3. Wykazać wykonalność wykorzystania systemu internetowego do randomizacji i śledzenia pacjentów w tym badaniu oraz do oceny wyników, oraz
4. Udokumentuj zasoby (np. czas personelu) wymagane do przeprowadzenia tej próby.

Względy etyczne

Wszyscy pacjenci biorący udział w tym badaniu wyrażą świadomą zgodę przed wzięciem udziału w badaniu, a protokół zostanie zweryfikowany przez komisję etyczną Hamilton Health Sciences.

List referencyjny

1. Lindholt JS, Juul S, Post H, Henneberg EW. Badania przesiewowe w kierunku tętniaków aorty brzusznej: jednoośrodkowa, randomizowana, kontrolowana próba. BMJ, 330: 750.
2. Ashton HA, Buxton MJ, Day NE i in. Wieloośrodkowe badanie przesiewowe tętniaka (MASS) dotyczące wpływu badań przesiewowych tętniaka aorty brzusznej na śmiertelność u mężczyzn: randomizowane badanie kontrolowane. Lancet, 360: 1531-1539.
3. Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM i in. Randomizowane, kontrolowane badanie populacyjne dotyczące wpływu badań przesiewowych na śmiertelność z powodu tętniaka aorty brzusznej. BMJ, 329: 1259.
4. Scott RA, Vardulaki KA, Walker NM, Day NE, Duffy SW, Ashton HA. Długoterminowe korzyści z pojedynczego skanu tętniaka aorty brzusznej (AAA) w wieku 65 lat. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery, 21: 535-540.
5. Scott RA, Bridgewater SG, Ashton HA. Randomizowane badanie kliniczne badań przesiewowych w kierunku tętniaka aorty brzusznej u kobiet. Br. J. Surg., 89: 283-285.
6. Dueck AD, Kucey DS, Johnston KW, Alter D, Laupacis A. Przeżycie po pęknięciu tętniaka aorty brzusznej: wpływ czynników pacjenta, chirurga i szpitala. J.Vasc.Surg., 39: 1253-1260.
7. Wyniki śmiertelności dla randomizowanej kontrolowanej próby wczesnej planowej operacji lub nadzoru ultrasonograficznego małych tętniaków aorty brzusznej. Uczestnicy badania małych tętniaków w Wielkiej Brytanii. Lancet, 352: 1649-1655.
8. Ernsta CB. Tętniak aorty brzusznej. N.Engl.J.Med., 328: 1167-1172.
9. Zarins CK, Harris EJ, Jr. Operacyjna naprawa tętniaków aorty: złoty standard. J. Endovasc. Surg., 4: 232-241.
10. Lawrence PF, Gazak C, Bhirangi L et al. Epidemiologia chirurgicznie naprawianych tętniaków w Stanach Zjednoczonych. J.Vasc.Surg., 30: 632-640.
11. Heller JA, Weinberg A, Arons R i in. Dwie dekady naprawy tętniaka aorty brzusznej: czy poczyniliśmy jakieś postępy? J.Vasc.Surg., 32: 1091-1100.
12. Galland RB. Śmiertelność po planowej rekonstrukcji aorty podnerkowej: badanie Joint Vascular Research Group. Br. J. Surg., 85: 633-636.
13. Johnston KW, Scobie TK. Wieloośrodkowe prospektywne badanie niepękniętych tętniaków aorty brzusznej. I. Ludność i zarządzanie operacyjne. J.Vasc.Surg., 7: 69-81.
14. Bradbury AW, Adam DJ, Makhdoomi KR i in. 21-letnie doświadczenie operacji tętniaka aorty brzusznej w Edynburgu. Br. J. Surg., 85: 645-647.
15. Bayly PJ, Matthews JN, Dobson PM, Price ML, Thomas DG. Śmiertelność wewnątrzszpitalna z powodu operacji aorty brzusznej w Wielkiej Brytanii i Irlandii: Audyt Towarzystwa Anestezjologii Naczyniowej. Br. J. Surg., 88: 687-692.
16. Huber TS, Wang JG, Derrow AE i in. Doświadczenia w Stanach Zjednoczonych z naprawą nienaruszonego tętniaka aorty brzusznej. J.Vasc.Surg., 33: 304-310.
17. Kazmers A, Jacobs L, Perkins A, Lindenauer SM, Bates E. Naprawa tętniaka aorty brzusznej w ośrodkach medycznych Veterans Affairs. J.Vasc.Surg., 23: 191-200.
18. Thomas SM, Gaines PA, Beard JD. Krótkoterminowe (30-dniowe) wyniki wewnątrznaczyniowego leczenia tętniaka aorty brzusznej: wynika z prospektywnego Rejestru Endowaskularnego Leczenia Tętniaka Aorty Jabłkowej (RETA). Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg., 21: 57-64.
19. Harris PL, Buth J, Mialhe C, Myhre HO, Norgren L. Potrzeba badań klinicznych wewnątrznaczyniowej naprawy stentgraftu tętniaka aorty brzusznej: projekt EUROSTAR. Europejscy współpracownicy w zakresie technik stent-graftów w naprawie tętniaka aorty brzusznej. J. Endovasc. Surg., 4: 72-77.
20. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J et al. Randomizowane badanie porównujące konwencjonalną i wewnątrznaczyniową naprawę tętniaków aorty brzusznej. N.Engl.J.Med., 351: 1607-1618.
21. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG. Porównanie wewnątrznaczyniowej naprawy tętniaka z otwartą naprawą u pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej (badanie EVAR 1), wyniki 30-dniowej śmiertelności operacyjnej: randomizowane badanie kontrolowane. Lancet, 364: 843-848.
22. Forbes TL, DeRose G, Kribs SW, Harris KA. Analiza skumulowanej sumy niepowodzeń krzywej uczenia się z wewnątrznaczyniową naprawą tętniaka aorty brzusznej. J.Vasc.Surg., 39: 102-108.
23. Lobato AC, Rodriguez-Lopez J, Dietrich EB. Krzywa uczenia się dla wewnątrznaczyniowej naprawy tętniaka aorty brzusznej: ocena 277 pacjentów w jednym ośrodku. J. Endovasc. Ther., 9: 262-268.
24. Devereaux PJ, Bhandari M, Clarke M i in. Potrzeba opartych na wiedzy specjalistycznej badań z randomizacją. BMJ, 330: 88.