NExT ERA: Nationaal op expertise gebaseerd onderzoek naar electief herstel van abdominale aorta-aneurysma's: een pilotstudie

Achtergrond. De prevalentie bij personen ouder dan 65 jaar is 6% (95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 5 - 6)(1-4) bij mannen en 1% (95% BI 1 - 2) bij vrouwen.(5) AAA brengt een risico op spontane ruptuur en overlijden met zich mee: het sterftecijfer in het ziekenhuis van gescheurde aneurysma's in Ontario werd geschat op 40,8%.(6) Preventie van spontane ruptuur is de grondgedachte voor chirurgische interventie. Er zijn aanwijzingen dat electieve open chirurgie voor AAA's > 5,5 cm de overleving vergroot(7), maar de 30 dagen peri-operatieve mortaliteit voor electief open herstel van AAA kan oplopen tot 8%.(8-17) Fase I- en II-onderzoeken hebben aangetoond dat endovasculair herstel een 'levensvatbare en effectieve behandeling' is voor de ziekte van AAA (18;19); de theoretische voordelen omvatten het vermijden van laparotomie en geen aortaklemmen.

De resultaten van RCT's (DREAM en EVAR-1)(20;21) hebben de indicaties voor endovasculair herstel in vergelijking met open chirurgie onbeantwoord gelaten vanwege problemen met de definitie van uitkomsten, gebrek aan statistische onderbouwing en chirurgische expertise (chirurgen moesten minimaal 20 operaties met of zonder toezicht). De enige onderzoeken die de kwestie van expertise op dit gebied behandelen, suggereren dat 60 EVAR moet worden gedaan om minder dan 10% complicaties te bereiken (22), en een tijdsinterval van minder dan 10 dagen tussen procedures is belangrijk om competentie te behouden en complicaties te verminderen. (23) Bovendien gebruikten de twee RCT's een conventioneel ontwerp en we hebben gemeld dat dit intrinsieke valkuilen heeft. We voerden aan dat bij chirurgie, met name wanneer een nieuwe techniek wordt bestudeerd, een andere benadering moet worden gebruikt: de op expertise gebaseerde RCT.(24) Conventionele RCT's verdelen deelnemers doorgaans willekeurig over een van de twee interventies (A of B) en dezelfde clinicus geeft interventie A voor sommige deelnemers en B voor anderen. De op expertise gebaseerde gerandomiseerde gecontroleerde studie verdeelt de deelnemers willekeurig over clinici met expertise in interventie A of clinici met expertise in interventie B, en de clinici voeren alleen de procedure uit waarvoor ze expertise hebben.

Studieontwerp/Deelnemers

We zullen een op expertise gebaseerde RCT uitvoeren waarin open reparatie wordt vergeleken met EVAR-reparatie van electieve infrarenale AAA's. Dit is een pilot om de haalbaarheid te bepalen van een grote pragmatische, op expertise gebaseerde RCT van open versus EVAR-reparatie.

We zullen alle patiënten met een AAA waarvan is vastgesteld dat ze niet-spoedeisende reparatie nodig hebben, in overweging nemen na beoordeling door een van de deelnemende chirurgen. Het tweede inclusiecriterium is dat het geblindeerde meetteam moet oordelen dat een patiënt voldoet aan de anatomische geschiktheidscriteria.

Locatie van onderzoek

Deze pilotstudie zal worden uitgevoerd bij één instelling: Hamilton Health Sciences, Hamilton General Hospital. Dit centrum zal dienen als de coördinerende locatie voor de toekomstige gerandomiseerde, gecontroleerde studie in meerdere centra, en zal, op basis van de grootschalige praktijken van de chirurgen in het Hamilton General Hospital, waarschijnlijk de grootste pool van in aanmerking komende patiënten bieden. Voor deze pilot zullen protocollen en standaardwerkwijzen voor een enkele locatie worden ontwikkeld, die de standaard zullen worden voor de grotere proef. De beslissing om één enkel centrum te gebruiken voor deze pilootstudie is gebaseerd op het hoge verwachte chirurgische volume dat ons rekruteringspercentage realistisch maakt, naast de kostenbesparingen van het uitvoeren van een studie dicht bij onderzoekers en omringd door bekende infrastructuur.

Werving van patiënten

Zodra een patiënt geschikt wordt geacht, zal de onderzoeksverpleegkundige de patiënt de details van het onderzoeksprotocol en uitleg van de doelstellingen van het onderzoek verstrekken en geïnformeerde toestemming verkrijgen.

Randomisatie en toewijzing

De onderzoeksverpleegkundige zal door de chirurgen worden gecontacteerd om alle patiënten te screenen die zijn doorverwezen naar deelnemende vaatchirurgen bij het eerste bezoek aan het kantoor en een gestandaardiseerd elektronisch formulier in te dienen dat toegankelijk is op een beveiligde, gecodeerde website. Dit documenteert de demografische basisgegevens van doorverwezen patiënten, inclusief de belangrijkste criteria om in aanmerking te komen. Als hieraan wordt voldaan, neemt de onderzoeksverpleegkundige contact op met de patiënt, legt het onderzoek uit, bepaalt de overige criteria om in aanmerking te komen en vraagt ​​toestemming. De verpleegkundige zal de elektronische database gebruiken om de patiënt willekeurig toe te wijzen aan open of endovasculair herstel. We zullen ervoor zorgen dat de toewijzing wordt verborgen door gebruik te maken van een randomisatie- en toewijzingsproces op een gecodeerde website die wordt gecontroleerd door een gegevenscoördinator buiten het onderzoeksprotocol. Dit proces is met succes ontwikkeld binnen de onderzoeksgroep St. Joseph's Nephrology, Thromboembolie and Vascular. Randomisatie met behulp van permuted block-techniek van willekeurige grootte zorgt voor een evenwichtige verdeling van patiënten en verhulling van toewijzing. Zodra de toewijzing heeft plaatsgevonden, coördineert de onderzoeksverpleegkundige de patiëntafspraken met de juiste chirurg. Patiënten die niet aan de geschiktheidsvereisten voldoen, gaan terug naar hun oorspronkelijke chirurg voor openbaarmaking van resultaten en behandeling.

Opvolging van de patiënt

De onderzoeksverpleegkundige zal de patiënt ontmoeten, basislijnkenmerken documenteren en bloedonderzoek uitvoeren tijdens het preoperatieve bezoek aan de kliniek. De onderzoeksverpleegkundige zal patiënten na de operatie dagelijks zien, dagelijks bloedonderzoek regelen en alle uitkomstgebeurtenissen documenteren met behulp van gestandaardiseerde casusrapportformulieren tot ontslag uit het ziekenhuis. Een uitkomstbeoordelingscommissie die onafhankelijk is van de studie en blind is voor de toewijzing van de behandeling, zal alle uitkomstgebeurtenissen beoordelen. De onderzoeksverpleegkundige zal alle patiënten gedurende 6 maanden om de 3 maanden zien. Het gebruik van een uitkomstdrempel van 6 maanden is alleen bedoeld om de haalbaarheid in deze pilotstudie te beoordelen. De grotere multicenter-studie zal de resultaten tot vijf jaar evalueren, waarbij de langetermijnzorgen die in RCT's naar voren zijn gebracht, worden aangepakt.

Evaluatie van pilootdoelstellingen

We zullen de pilotstudie als een succes beschouwen als we:

1. Rekruteer 30 patiënten in 40 weken
2. Zorg voor een volledige follow-up van 95% van de proefpatiënten
3. Aantonen dat het haalbaar is om een ​​webgebaseerd systeem te gebruiken voor het randomiseren en volgen van patiënten in deze studie, en voor het beoordelen van de uitkomst, en
4. Documenteer de middelen (bijv. personeelstijd) die nodig zijn om deze proef uit te voeren.

Ethische overwegingen

Alle patiënten in deze studie zullen voorafgaand aan deelname geïnformeerde toestemming geven en het protocol zal worden beoordeeld door de Ethics Review Board van Hamilton Health Sciences.

Referentie lijst

1. Lindholt JS, Juul S, Vasten H, Henneberg EW. Screening op abdominale aorta-aneurysma's: gerandomiseerde gecontroleerde trial in één centrum. BMJ, 330: 750.
2. Ashton HA, Buxton MJ, Dag NE et al. De Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) naar het effect van screening op aneurysma aneurysma in de buik op de mortaliteit bij mannen: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Lancet, 360: 1531-1539.
3. Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM et al. Op populatie gebaseerd gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar de impact van screening op mortaliteit door abdominaal aorta-aneurysma. BMJ, 329: 1259.
4. Scott RA, Vardulaki KA, Walker NM, Dag NE, Duffy SW, Ashton HA. De langetermijnvoordelen van een enkele scan voor abdominaal aorta-aneurysma (AAA) op 65-jarige leeftijd. European Journal of Vascular & Endovasculaire chirurgie, 21: 535-540.
5. Scott RA, Bridgewater SG, Ashton HA. Gerandomiseerde klinische studie naar screening op abdominaal aorta-aneurysma bij vrouwen. Br.J.Surg., 89: 283-285.
6. Dueck AD, Kucey DS, Johnston KW, Alter D, Laupacis A. Overleving na gescheurd abdominaal aorta-aneurysma: effect van patiënt-, chirurg- en ziekenhuisfactoren. J.Vasc.Surg., 39: 1253-1260.
7. Sterfteresultaten voor gerandomiseerde gecontroleerde studie van vroege electieve chirurgie of echografische surveillance voor kleine abdominale aorta-aneurysma's. De deelnemers aan de kleine aneurysmastudie in het VK. Lancet, 352: 1649-1655.
8. Ernst CB. Buikslagaderaneurysma. N.Engl.J.Med., 328: 1167-1172.
9. Zarins CK, Harris EJ, Jr. Operatieve reparatie van aorta-aneurysma's: de gouden standaard. J.Endovasc.Surg., 4: 232-241.
10. Lawrence PF, Gazak C, Bhirangi L et al. De epidemiologie van chirurgisch herstelde aneurysma's in de Verenigde Staten. J.Vasc.Surg., 30: 632-640.
11. Heller JA, Weinberg A, Arons R et al. Twee decennia herstel van aneurysma's in de aorta abdominalis: hebben we enige vooruitgang geboekt? J.Vasc.Surg., 32: 1091-1100.
12. Galland RB. Sterfte na electieve infrarenale aorta-reconstructie: een studie van de Joint Vascular Research Group. Br.J.Surg., 85: 633-636.
13. Johnston KW, Scobie TK. Multicenter prospectieve studie van niet-geruptureerde abdominale aorta-aneurysma's. I. Bevolking en operationeel beheer. J.Vasc.Surg., 7: 69-81.
14. Bradbury AW, Adam DJ, Makhdoomi KR et al. Een 21-jarige ervaring met abdominale aorta-aneurysma-operaties in Edinburgh. Br.J.Surg., 85: 645-647.
15. Bayly PJ, Matthews JN, Dobson PM, Price ML, Thomas DG. Sterfte in het ziekenhuis door abdominale aortachirurgie in Groot-Brittannië en Ierland: audit van de Vascular Anesthesia Society. Br.J.Surg., 88: 687-692.
16. Huber TS, Wang JG, Derrow AE et al. Ervaring in de Verenigde Staten met herstel van een intact abdominaal aorta-aneurysma. J.Vasc.Surg., 33: 304-310.
17. Kazmers A, Jacobs L, Perkins A, Lindenauer SM, Bates E. Abdominale aorta-aneurysmareparatie in medische centra van Veterans Affairs. J.Vasc.Surg., 23: 191-200.
18. Thomas SM, Gaines PA, Baard JD. Kortetermijnresultaat (30 dagen) van endovasculaire behandeling van abdominaal aorta-aneurisme: resultaten van het prospectieve register van endovasculaire behandeling van abdominaal aorta-aneurisme (RETA). Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg., 21: 57-64.
19. Harris PL, Buth J, Mialhe C, Myhre HO, Norgren L. De noodzaak van klinische proeven van endovasculaire abdominale aorta aneurysma stent-graft reparatie: het EUROSTAR-project. EUROpese medewerkers aan stentimplantaattechnieken voor herstel van aneurysma's in de aorta abdominalis. J.Endovasc.Surg., 4: 72-77.
20. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J et al. Een gerandomiseerde studie waarin conventionele en endovasculaire reparatie van aneurysma's in de aorta in de buik worden vergeleken. N.Engl.J.Med., 351: 1607-1618.
21. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG. Vergelijking van endovasculair aneurysmaherstel met open herstel bij patiënten met abdominaal aorta-aneurysma (EVAR-studie 1), resultaten van operatieve mortaliteit na 30 dagen: gerandomiseerde gecontroleerde studie. Lancet, 364: 843-848.
22. Forbes TL, DeRose G, Kribs SW, Harris KA. Cumulatieve som-faalanalyse van de leercurve met endovasculaire reparatie van aneurysma's in de abdominale aorta. J.Vasc.Surg., 39: 102-108.
23. Lobato AC, Rodriguez-Lopez J, Diethrich EB. Leercurve voor endovasculaire reparatie van aneurysma's in de abdominale aorta: evaluatie van een single-center ervaring met 277 patiënten. J.Endovasc.Ther., 9: 262-268.
24. Devereaux PJ, Bhandari M, Clarke M et al. Behoefte aan op expertise gebaseerde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. BMJ, 330: 88.