子宮鏡検査とミソプロストール プロジェクト

婦人科診療では、診断および治療用の子宮鏡検査は、子宮内の病理を診断するための最も一般的な方法の 1 つです。 子宮頸部の裂傷、偽の通路の作成、および子宮穿孔などの子宮鏡検査中に発生する合併症は、主に未経産および閉経後の患者における子宮頸部の拡張の困難さに関連しています。 GnRH アゴニストの使用、以前の錐体生検、および著しく後傾した子宮は、合併症の追加の危険因子です。

子宮頸部の成熟は、浸透圧拡張器などの機械的手段によって、またはプロスタグランジンを使用して生化学的に達成することができます。 確固たる証拠は、妊娠初期の吸引掻爬中絶前の子宮頸部成熟に対するミソプロストールの有効性を支持しています。 使用する最適な治療レジメンは、手術の 3 ～ 4 時間前に 400 μg のミソプロストールを投与することであり、経膣投与が経口投与よりも優れているというコンセンサスが得られています。 しかし、400 μg のミソプロストールを経口および経膣経路で使用した 2 つの研究では、これが大多数のノルウェー人女性で満足のいく術前拡張をもたらさないことが以前に示されており、最小用量は 400 μg を超えることを推奨しています。膣ミソプロストールは術前4時間。

子宮鏡検査前の妊娠していない女性の外傷性子宮頸部および子宮病変の頻度を減らすための子宮頸部のプロスタグランジン プライミングを説明する最初の試験は、1985 年に発表されました。

妊娠していない女性の頸部プライミングのためのミソプロストールは十分に確立されていません。 公開された 16 のランダム化比較試験では、異なる子宮頸部の反応と結果が示されています。 ほとんどの研究では、未産の女性や閉経後の女性など、さまざまな患者グループに対する効果を個別に比較していますが、体系的に比較していません。 研究のうち 7 つは 50 人未満の患者を対象としており、ほとんどすべての研究は、主要なアウトカム指標の評価に関して検出力が不十分でした。 最大数の患者を対象とした研究 (Thomas et al) では、著者らは、一次評価項目を「抵抗なく挿入できる最大数の Hegar 拡張器」からバイナリ変数に変換した理由または方法を説明していません ( 「Hegar > 8/Hegar < 8) 彼らが結果を分析した後 - 明らかなプロトコル違反. CONSORT ステートメントに従って設計および実施された試験はないようです。 研究で使用された投与量は、子宮鏡検査の 2 ～ 24 時間前に、経口、舌下、および膣経路を介して 200 ～ 1000 μg のミソプロストールが投与されました。 ミソプロストールの投与と子宮鏡検査の間の間隔が最も長く、経膣経路を介してより高用量のミソプロストールを使用した試験は、子宮頸部プライミングに関してより好ましい結果を示す傾向がありました。

病院の薬剤師は、カプセル内で白っぽい粉末として粉砕された活性ミソプロストール (1 カプセルあたり 500 μg) と、プラセボとしてカプセル内の同一の外観 (乳糖) を持つ不活性成分の両方を製造します。 病院の薬剤師は、番号が付けられた不透明な密封された封筒を用意します。 封筒には、ランダム化リストに従って番号が付けられます。 病院の薬局は、準備されたカプセルを封筒に挿入します。 各封筒には 2 つのカプセルが含まれます。 封筒の半分には、それぞれ 500 μg のミソプロストールを含む 2 つのカプセルが含まれ、残りの半分には 2 つのプラセボ カプセルが含まれます。

Ullevål大学病院の外来子宮鏡検査に紹介されたすべての患者には、事前の外来患者相談と子宮鏡検査の日付とともに、研究に参加するための招待状が送信されます。 研究への招待状には、研究に関する詳細な情報とインフォームド コンセント フォームが含まれます。 外来診察は予定された子宮鏡検査の数日前に行われ、研究に参加する選択肢が与えられます。 研究の著者は、主に患者のリクルートを担当します。 学習期間中、参加者の流れが記録されます。

患者が募集された場合、術前相談の婦人科医は術前の変数を症例報告書に記録し、退院前にカプセルが入った封筒を患者に渡します。 したがって、介入の実施と結果の評価に関与する人々は、患者だけでなく投与量についても知らされません。 各参加者は、カプセルにミソプロストールまたは同一の外観を持つ不活性成分のいずれかが入っている、番号が付けられた密封された不透明な封筒を自宅で開封することによって無作為に割り付けられます。 無作為化と盲検化の設計方法は、潜在的な主観的バイアスを回避する必要があります。 患者は、午後 9 時にカプセルを挿入するように指示されます。手術前夜。

子宮鏡検査の前に、婦人科医は、サイズ 2 mm から始まる昇順で子宮頸部に Hegar 拡張器を通すことによって、術前の子宮頸部拡張の程度を測定します。 操作者が主観的な抵抗を感じずに子宮頸管口に挿入された最大拡張器のサイズが、術前の拡張度として記録されます。 Hegar 拡張器のサイズが 2 mm で抵抗がある場合、結果は < 2 として記録されます。表在性子宮頸部裂傷、子宮頸部拡張中の子宮頸部の偽通過、子宮穿孔などの有害事象が記録されます。

患者の記録は 60 日後に再調査され、女性が術後の合併症について病院に連絡したかどうかが確認されます。

データの分析には、2 サンプルの逐次 Wilcoxon 検定が使用されます。 2006 年 1 月に子宮鏡検査を受ける前に、子宮頸部拡張の術前変動 (SD) を調査するために、当科で 20 人の患者に対して小規模なパイロット研究を実施しました。 標準偏差は、閉経後の患者 (n=5) で 1.3 mm、閉経前の患者 (n=15) で 1.4 mm でした。 平均子宮頸部拡張は、閉経後の患者で 3.4 mm、閉経前の患者で 5.4 mm でした。 メイン試験のデザインは、ミソプロストールとプラセボによって引き起こされる子宮頸部拡張の 1 mm の差に対して、5% の有意水準と 95% の検出力に基づいています。 ミソプロストールの使用が子宮頸部の収縮を引き起こす可能性は低いと思われるため、片側テストが選択されます. この試行は、帰無仮説または対立仮説が反証されるまで続けられます。