Histeroskopia i Misoprostol Project

W praktyce ginekologicznej histeroskopia diagnostyczna i terapeutyczna jest jedną z najczęstszych metod diagnozowania patologii wewnątrzmacicznej. Powikłania występujące podczas histeroskopii, takie jak rozerwanie szyjki macicy, tworzenie fałszywych kanałów i perforacja macicy, są głównie związane z trudnością w rozwarciu szyjki macicy u nieródek i pacjentek po menopauzie. Stosowanie agonistów GnRH, przebyta biopsja stożkowa i wyraźnie tyłozgięta macica to dodatkowe czynniki ryzyka powikłań.

Dojrzewanie szyjki macicy można osiągnąć za pomocą środków mechanicznych, takich jak rozszerzacze osmotyczne, lub biochemicznie za pomocą prostaglandyn. Solidne dowody potwierdzają skuteczność mizoprostolu w dojrzewaniu szyjki macicy przed aborcją za pomocą łyżeczkowania w pierwszym trymestrze ciąży. Wyłonił się konsensus, że optymalnym schematem leczenia jest podanie 400 μg misoprostolu 3-4 godziny przed operacją, przy czym podawanie dopochwowe jest lepsze niż podawanie doustne. Jednak dwa badania z użyciem 400 μg misoprostolu drogą doustną i dopochwową wykazały wcześniej, że nie prowadzi to do zadowalającego rozszerzenia przedoperacyjnego u większości kobiet w Norwegii, i zalecamy, aby minimalna dawka była większa niż 400 μg Mizoprostol dopochwowy cztery godziny przed operacją.

Pierwsze badania opisujące primację szyjki macicy prostaglandyną w celu zmniejszenia częstości urazowych zmian szyjki macicy i macicy u kobiet nieciężarnych przed histeroskopią zostały opublikowane w 1985 roku.

Mizoprostol do pierwotnej szyjki macicy u kobiet niebędących w ciąży nie jest dobrze ugruntowany. 16 opublikowanych randomizowanych badań kontrolowanych wykazało różną odpowiedź szyjki macicy i wyniki. W większości badań oddzielnie, ale nie systematycznie, porównywano wpływ na różne grupy pacjentów, takie jak kobiety nieródki i kobiety po menopauzie. Siedem badań obejmowało mniej niż 50 pacjentów, a prawie wszystkie badania miały niewystarczającą moc, jeśli chodzi o ocenę głównych wskaźników wyniku. W badaniu obejmującym największą liczbę pacjentów (Thomas i wsp.) autorzy nie wyjaśnili, dlaczego ani w jaki sposób przekształcili pierwotną miarę wyniku z „rozszerzacza Hegara o największej liczbie, który można było wprowadzić bez oporu” na zmienną binarną ( „Hegar > 8/Hegar < 8) po przeanalizowaniu wyników – ewidentne naruszenie protokołu. Wydaje się, że żadne z badań nie zostało zaprojektowane i przeprowadzone zgodnie z oświadczeniem CONSORT. Dawki stosowane w badaniach wahały się od 200 do 1000 μg mizoprostolu podawanego od 2 do 24 godzin przed histeroskopią, drogą doustną, podjęzykową i dopochwową. Próby, w których stosowano wyższe dawki mizoprostolu drogą dopochwową, stosując najdłuższy odstęp między podaniem mizoprostolu a histeroskopią, wykazywały zwykle korzystniejsze wyniki w odniesieniu do prymowania szyjki macicy.

Farmaceuta szpitalny wyprodukuje zarówno aktywny mizoprostol zmielony w postaci białawego proszku w kapsułkach (500 μg na kapsułkę), jak i nieaktywny składnik o identycznym wyglądzie (laktoza) w kapsułkach jak placebo. Farmaceuta szpitalny przygotuje ponumerowane, nieprzejrzyste, zapieczętowane koperty. Koperty będą numerowane zgodnie z listą losową. Apteka szpitalna włoży następnie przygotowane kapsułki do kopert. Każda koperta będzie zawierała dwie kapsułki. Połowa kopert będzie zawierała dwie kapsułki z 500 μg mizoprostolu każda, podczas gdy druga połowa będzie zawierała dwie kapsułki placebo.

Wszystkim pacjentkom skierowanym na ambulatoryjną histeroskopię w Szpitalu Uniwersyteckim Ullevål zostanie przesłane zaproszenie do udziału w badaniu wraz z terminami wcześniejszej konsultacji ambulatoryjnej i histeroskopii. Zaproszenie na udział w badaniu będzie zawierało szczegółowe informacje dotyczące badania oraz formularz świadomej zgody. Konsultacja ambulatoryjna odbędzie się kilka dni przed planowaną histeroskopią, podczas której pacjentka będzie miała możliwość udziału w badaniu. Autorzy badania będą przede wszystkim odpowiedzialni za rekrutację pacjentów. Podczas okresu badania przepływ uczestników będzie rejestrowany.

Jeśli pacjentki zostaną zrekrutowane, ginekolog podczas konsultacji przedoperacyjnej zapisze zmienne przedoperacyjne w formularzu opisu przypadku, a pacjentki otrzymają kopertę zawierającą kapsułki przed opuszczeniem szpitala. Dlatego osoby zaangażowane w przeprowadzanie interwencji i ocenę wyników będą ślepe na dawkowanie, podobnie jak pacjenci. Każdy uczestnik zostanie losowo przydzielony poprzez otwarcie w domu ponumerowanej, zapieczętowanej, nieprzezroczystej koperty zawierającej mizoprostol lub nieaktywny składnik o identycznym wyglądzie w kapsułkach. Metoda projektowania polegająca na randomizacji i zaślepianiu powinna wyeliminować potencjalną stronniczość subiektywną. Pacjenci zostaną poinstruowani, aby wkładać kapsułki o godzinie 21:00. wieczorem przed operacją.

Przed histeroskopią ginekolog zmierzy przedoperacyjny stopień rozwarcia szyjki macicy, wprowadzając rozszerzacze Hegar przez szyjkę macicy w porządku rosnącym, zaczynając od rozmiaru dwóch milimetrów. Rozmiar największego rozszerzacza wprowadzonego do ujścia szyjki macicy bez subiektywnego oporu odczuwanego przez operatora zostanie odnotowany jako przedoperacyjny stopień rozwarcia. W przypadku wystąpienia oporu przy rozszerzaczu Hegar o rozmiarze dwóch milimetrów, wynik zostanie odnotowany jako < 2. Zdarzenia niepożądane, takie jak powierzchowne rany szarpane szyjki macicy, fałszywe przejście szyjki macicy podczas rozwarcia szyjki macicy oraz perforacja macicy zostaną zarejestrowane.

Dokumentacja pacjentów zostanie przejrzana po 60 dniach, aby sprawdzić, czy kobiety skontaktowały się ze szpitalem w związku z powikłaniami pooperacyjnymi.

Do analizy danych zostanie użyty sekwencyjny test Wilcoxona z dwiema próbkami. W naszym oddziale przeprowadziliśmy małe badanie pilotażowe na 20 pacjentach przed histeroskopią w styczniu 2006 r. w celu zbadania przedoperacyjnej zmienności (SD) rozwarcia szyjki macicy. Odchylenie standardowe wynosiło 1,3 mm u pacjentek po menopauzie (n=5) i 1,4 mm u pacjentek przed menopauzą (n=15). Średnie rozwarcie szyjki macicy wynosiło 3,4 mm u pacjentek po menopauzie i 5,4 mm u pacjentek przed menopauzą. Projekt głównego badania opiera się na poziomie istotności 5% i mocy 95% w stosunku do 1 mm różnicy w rozwarciu szyjki macicy spowodowanej przez mizoprostol i placebo. Ponieważ wydaje się mało prawdopodobne, aby stosowanie mizoprostolu mogło spowodować zwężenie szyjki macicy, wybiera się test jednostronny. Badanie będzie kontynuowane, dopóki hipoteza zerowa lub hipoteza alternatywna nie zostanie obalona.