Projekt hysteroskopie a misoprostolu

V gynekologické praxi je diagnostická a terapeutická hysteroskopie jednou z nejčastějších metod diagnostiky intrauterinní patologie. Komplikace, se kterými se setkáváme při hysteroskopii, jako jsou trhliny děložního hrdla, tvorba falešných průchodů a perforace dělohy, souvisejí především s obtížností dilatace děložního hrdla u pacientek v nuliparě a po menopauze. Použití agonisty GnRH, předchozí biopsie čípku a výrazně retrovertovaná děloha jsou dalšími rizikovými faktory pro komplikace.

Cervikálního zrání lze dosáhnout buď mechanickými prostředky, jako jsou osmotické dilatátory, nebo biochemicky pomocí prostaglandinů. Pevné důkazy podporují účinnost misoprostolu pro dozrávání děložního čípku před potratem v prvním trimestru sací kyretáží. Objevila se shoda, že optimálním léčebným režimem pro použití je 400 μg misoprostolu 3-4 hodiny před operací, přičemž vaginální podání je lepší než perorální podání. Dvě studie používající 400 μg misoprostolu orální a vaginální cestou však již dříve ukázaly, že to nevede k uspokojivé předoperační dilataci u většiny norských žen, a my jsme doporučili, aby minimální dávka byla vyšší než 400 μg vaginální misoprostol čtyři hodiny před operací.

První studie popisující primární aktivaci děložního čípku prostaglandiny ke snížení frekvence traumatických cervikálních a děložních lézí u netěhotných žen před hysteroskopií byly publikovány v roce 1985.

Misoprostol pro cervikální priming u netěhotných žen není dobře zaveden. 16 publikovaných randomizovaných kontrolovaných studií ukázalo různou cervikální odpověď a výsledky. Většina studií odděleně, ale ne systematicky porovnávala účinek na různé skupiny pacientů, jako jsou nulipary a ženy po menopauze. Sedm studií zahrnovalo méně než 50 pacientů a téměř všechny studie byly nedostatečné, pokud jde o hodnocení primárních výsledných ukazatelů. Ve studii s největším počtem zahrnutých pacientů (Thomas et al) autoři nevysvětlili, proč nebo jak převedli primární výslednou míru z „největšího Hegarova dilatátoru, který lze zavést bez odporu“ na binární proměnnou ( "Hegar > 8/Hegar < 8) poté, co analyzovali své výsledky - zjevné porušení protokolu. Zdá se, že žádný ze zkoušek nebyl navržen a proveden v souladu s prohlášením CONSORT. Dávky použité ve studiích kolísaly mezi 200 a 1000 μg misoprostolu podávanými 2 až 24 hodin před hysteroskopií orální, sublingvální a vaginální cestou. Studie, které používaly vyšší dávky misoprostolu vaginální cestou, s použitím nejdelšího intervalu mezi podáním misoprostolu a hysteroskopií, měly tendenci vykazovat příznivější výsledky, pokud jde o cervikální priming.

Nemocniční lékárník vyrobí jak aktivní misoprostol rozemletý jako bělavý prášek v kapslích (500 μg na kapsli), tak i neaktivní přísadu identického vzhledu (laktózu) v kapslích jako placebo. Nemocniční lékárník připraví očíslované, neprůhledné, zalepené obálky. Obálky budou očíslovány podle náhodného seznamu. Nemocniční lékárna pak připravené kapsle vloží do obálek. Každá obálka bude obsahovat dvě kapsle. Polovina obálek bude obsahovat dvě tobolky s 500 μg misoprostolu, zatímco druhá polovina bude obsahovat dvě tobolky s placebem.

Všem pacientům doporučeným k ambulantní hysteroskopii v univerzitní nemocnici v Ullevål bude zaslána pozvánka k zařazení do studie spolu s termíny předchozí ambulantní konzultace s pacientem a hysteroskopie. Pozvánka ke studii bude obsahovat podrobné informace týkající se studie a také formulář informovaného souhlasu. Konzultace s ambulantním pacientem se uskuteční několik dní před plánovanou hysteroskopií, kde jim bude dána možnost zúčastnit se studie. Autoři studie budou primárně zodpovědní za nábor pacientů. Během studijního období bude zaznamenáván tok účastníků.

Pokud budou pacientky přijaty, gynekolog na předoperační konzultaci zaznamená předoperační proměnné do formuláře kazuistiky a pacientky dostanou před odchodem z nemocnice obálku obsahující tobolky. Proto ti, kteří se podílejí na provádění intervence a hodnocení výsledků, budou zaslepeni dávkováním, stejně jako pacienti. Každý účastník bude náhodně vybrán tak, že doma otevře očíslovanou, zapečetěnou, neprůhlednou obálku obsahující buď misoprostol, nebo neaktivní složku stejného vzhledu v kapslích. Metoda návrhu randomizace a zaslepení by měla zabránit potenciálnímu zkreslení subjektivity. Pacienti budou instruováni, aby vložili kapsle ve 21:00. večer před operací.

Před hysteroskopií gynekolog změří předoperační stupeň dilatace děložního hrdla tak, že Hegarovy dilatátory prostrčí čípkem ve vzestupném pořadí počínaje velikostí dva milimetry. Jako předoperační stupeň dilatace bude zaznamenána velikost největšího dilatátoru procházejícího do cervikální ose bez subjektivního odporu pociťovaného operátorem. Pokud je odpor u Hegarova dilatátoru o velikosti 2 milimetry, bude výsledek zaznamenán jako < 2. Nežádoucí události, jako jsou povrchové cervikální tržné rány, falešné průchody čípkem během cervikální dilatace a perforace dělohy, budou zaznamenány.

Záznamy pacientů budou po 60 dnech zkontrolovány, aby se zjistilo, zda ženy kontaktovaly nemocnici kvůli pooperačním komplikacím.

K analýze dat bude použit dvouvzorkový sekvenční Wilcoxonův test. Na našem oddělení jsme provedli malou pilotní studii na 20 pacientkách před hysteroskopií v lednu 2006, abychom zjistili předoperační variabilitu (SD) dilatace děložního hrdla. Směrodatná odchylka byla 1,3 mm u postmenopauzálních pacientek (n=5) a 1,4 mm u premenopauzálních pacientek (n=15). Průměrná cervikální dilatace byla 3,4 mm u postmenopauzálních pacientek a 5,4 mm u premenopauzálních pacientek. Uspořádání hlavní studie je založeno na hladině významnosti 5 % a síle 95 % proti 1 mm rozdílu v cervikální dilataci způsobené misoprostolem a placebem. Protože se zdá nepravděpodobné, že by použití misoprostolu mohlo způsobit konstrikci děložního čípku, volí se jednostranný test. Zkouška bude pokračovat, dokud nebude vyvrácena buď nulová, nebo alternativní hypotéza.