Hysteroscopie en Misoprostol-project

In de gynaecologische praktijk is diagnostische en therapeutische hysteroscopie een van de meest gebruikelijke methoden voor het diagnosticeren van intra-uteriene pathologie. De complicaties die zich voordoen tijdens hysteroscopie, zoals cervicale tranen, het creëren van valse passages en perforatie van de baarmoeder, houden voornamelijk verband met de moeilijkheid van cervicale dilatatie bij nulliparae en postmenopauzale patiënten. Gebruik van GnRH-agonisten, eerdere kegelbiopsie en duidelijk teruggekeerde baarmoeder zijn extra risicofactoren voor complicaties.

Cervicale rijping kan worden bereikt met mechanische middelen, zoals met osmotische dilatatoren, of biochemisch met prostaglandinen. Solide bewijs ondersteunt de werkzaamheid van misoprostol voor cervicale rijping vóór abortus met een zuigcurettage in het eerste trimester. Er is consensus ontstaan ​​dat het optimale behandelingsschema 400 μg misoprostol 3-4 uur preoperatief is, waarbij vaginale toediening superieur is aan orale toediening. Twee onderzoeken waarbij 400 μg misoprostol via orale en vaginale weg werd gebruikt, hebben echter eerder aangetoond dat dit bij de meeste Noorse vrouwen niet leidt tot voldoende preoperatieve dilatatie, en we hebben aanbevolen dat de minimale dosering hoger is dan 400 μg vaginale misoprostol vier uur preoperatief.

De eerste onderzoeken die prostaglandinepriming van de baarmoederhals beschrijven om de frequentie van traumatische cervicale en baarmoederlaesies bij niet-zwangere vrouwen voorafgaand aan hysteroscopie te verminderen, werden gepubliceerd in 1985.

Misoprostol voor cervicale priming bij niet-zwangere vrouwen is niet goed ingeburgerd. 16 gepubliceerde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben verschillende cervicale respons en uitkomsten laten zien. De meeste studies hebben afzonderlijk, maar niet systematisch, het effect op verschillende patiëntengroepen, zoals nullipara en postmenopauzale vrouwen, vergeleken. Zeven van de onderzoeken omvatten minder dan 50 patiënten, en bijna alle onderzoeken hadden een te lage power wat betreft het evalueren van primaire uitkomstmaten. In de studie met het grootste aantal geïncludeerde patiënten (Thomas et al), hebben de auteurs niet uitgelegd waarom of hoe ze de primaire uitkomstmaat hebben omgezet van "het grootste aantal Hegar-dilatatoren die zonder weerstand kunnen worden ingebracht" naar een binaire variabele ( "Hegar > 8/Hegar < 8) nadat ze hun resultaten hadden geanalyseerd - een schijnbare schending van het protocol. Het lijkt erop dat geen van de onderzoeken is ontworpen en uitgevoerd in overeenstemming met de CONSORT-verklaring. De doseringen die in de onderzoeken werden gebruikt, varieerden tussen 200 en 1000 μg misoprostol, toegediend tussen 2 en 24 uur vóór hysteroscopie, via orale, sublinguale en vaginale routes. Proeven waarbij hogere doseringen misoprostol werden gebruikt, via de vaginale route, waarbij het langste interval tussen de toediening van misoprostol en hysteroscopie werd gebruikt, lieten over het algemeen gunstiger resultaten zien met betrekking tot cervicale priming.

De ziekenhuisapotheker zal zowel de actieve misoprostol vermalen tot een witachtig poeder in capsules (500 μg per capsule), als een inactieve stof met een identiek uiterlijk (lactose) in capsules als placebo vervaardigen. De ziekenhuisapotheker maakt genummerde, ondoorzichtige, verzegelde enveloppen klaar. De enveloppen worden genummerd volgens een randomisatielijst. De ziekenhuisapotheek zal dan de klaargemaakte capsules in de enveloppen doen. Elke envelop bevat twee capsules. De helft van de enveloppen bevat twee capsules met elk 500 μg misoprostol, terwijl de andere helft twee placebocapsules bevat.

Alle patiënten die zijn doorverwezen voor poliklinische hysteroscopie in het Ullevål Universitair Ziekenhuis zullen een uitnodiging ontvangen om deel te nemen aan het onderzoek, samen met de data voor een voorafgaand ambulant patiëntenoverleg en de hysteroscopie. De uitnodiging voor het onderzoek zal gedetailleerde informatie over het onderzoek bevatten, evenals een formulier voor geïnformeerde toestemming. Het ambulante consult vindt plaats een paar dagen voorafgaand aan hun geplande hysteroscopie, waar ze de mogelijkheid krijgen om deel te nemen aan het onderzoek. De auteurs van het onderzoek zullen primair verantwoordelijk zijn voor het werven van patiënten. Tijdens de studieperiode wordt de deelnemersstroom geregistreerd.

Als de patiënten zijn geworven, noteert de gynaecoloog op het preoperatieve consult de preoperatieve variabelen op het casusrapport en krijgen de patiënten een envelop met de capsules voordat ze het ziekenhuis verlaten. Daarom zullen degenen die betrokken zijn bij het toedienen van de interventie en het beoordelen van de resultaten blind zijn voor de dosering, evenals de patiënten. Elke deelnemer wordt gerandomiseerd door thuis een genummerde, verzegelde, ondoorzichtige envelop te openen, die misoprostol bevat, of een inactief ingrediënt met een identiek uiterlijk, in capsules. De ontwerpmethode van randomisatie en blindering zou mogelijke subjectiviteitsbias moeten voorkomen. De patiënten krijgen de instructie om de capsules om 21.00 uur in te brengen. de avond voor de operatie.

Voorafgaand aan de hysteroscopie meet de gynaecoloog de preoperatieve mate van ontsluiting van de baarmoederhals door Hegar-dilatatoren in oplopende volgorde door de baarmoederhals te halen, beginnend met een maat van twee millimeter. De grootte van de grootste dilatator die in de cervicale os is gebracht zonder subjectieve weerstand die door de bediener wordt gevoeld, wordt geregistreerd als de preoperatieve mate van dilatatie. Als er weerstand is met de Hegar-dilatator van twee millimeter, wordt het resultaat geregistreerd als < 2. Bijwerkingen zoals oppervlakkige cervicale snijwonden, valse passage van de baarmoederhals tijdens cervicale dilatatie en perforatie van de baarmoeder worden geregistreerd.

De patiëntendossiers worden na 60 dagen beoordeeld om te zien of de vrouwen contact hebben opgenomen met het ziekenhuis voor postoperatieve complicaties.

Een sequentiële Wilcoxon-test met twee monsters zal worden gebruikt om de gegevens te analyseren. We hebben op onze afdeling een kleine pilotstudie uitgevoerd bij 20 patiënten voorafgaand aan hysteroscopie in januari 2006 om de preoperatieve variabiliteit (SD) in cervicale dilatatie te onderzoeken. De standaarddeviatie was 1,3 mm bij postmenopauzale patiënten (n=5) en 1,4 mm bij premenopauzale patiënten (n=15). De gemiddelde cervicale dilatatie was 3,4 mm bij postmenopauzale patiënten en 5,4 mm bij premenopauzale patiënten. De opzet van de hoofdstudie is gebaseerd op een significantieniveau van 5% en een power van 95% tegen een verschil van 1 mm in de cervicale dilatatie veroorzaakt door misoprostol en placebo. Omdat het onwaarschijnlijk lijkt dat het gebruik van misoprostol een vernauwing van de baarmoederhals kan veroorzaken, wordt gekozen voor een eenzijdige test. Het proces gaat door totdat de nulhypothese of de alternatieve hypothese is weerlegd.