Проект гистероскопии и мизопростола

В гинекологической практике диагностическая и лечебная гистероскопия является одним из наиболее распространенных методов диагностики внутриматочной патологии. Осложнения, встречающиеся во время гистероскопии, такие как разрывы шейки матки, создание ложных проходов и перфорация матки, в основном связаны с трудностями раскрытия шейки матки у нерожавших и постменопаузальных пациенток. Использование агонистов ГнРГ, предыдущая конусная биопсия и заметное загибание матки назад являются дополнительными факторами риска осложнений.

Созревание шейки матки может быть достигнуто либо механическими средствами, такими как осмотические расширители, либо биохимически с помощью простагландинов. Надежные доказательства подтверждают эффективность мизопростола для созревания шейки матки перед абортом с вакуумным выскабливанием в первом триместре. Сложилось общее мнение, что оптимальным режимом лечения является применение мизопростола в дозе 400 мкг за 3–4 часа до операции, при этом вагинальное введение предпочтительнее перорального. Тем не менее, два исследования с использованием 400 мкг мизопростола перорально и вагинально ранее показали, что это не приводит к удовлетворительному предоперационному расширению у большинства норвежских женщин, и мы рекомендовали, чтобы минимальная доза превышала 400 мкг. вагинальное введение мизопростола за четыре часа до операции.

В 1985 году были опубликованы первые исследования, в которых описывалось введение простагландинов в шейку матки для снижения частоты травматических поражений шейки матки и матки у небеременных женщин перед гистероскопией.

Применение мизопростола для праймирования шейки матки у небеременных женщин недостаточно хорошо изучено. 16 опубликованных рандомизированных контролируемых исследований показали различную реакцию шейки матки и исходы. В большинстве исследований отдельно, но не систематически сравнивали влияние на разные группы пациентов, такие как нерожавшие женщины и женщины в постменопаузе. Семь исследований включали менее 50 пациентов, и почти все испытания были недостаточно мощными в отношении оценки первичных исходов. В исследовании с наибольшим числом включенных пациентов (Thomas et al.) авторы не объяснили, почему и как они преобразовали первичную меру исхода из «расширителя Гегара с наибольшим числом, которое можно было ввести без сопротивления» в бинарную переменную ( «Гегар > 8/Гегар < 8) после того, как они проанализировали свои результаты — очевидное нарушение протокола. Похоже, что ни одно из испытаний не было разработано и проведено в соответствии с заявлением CONSORT. Дозы, использованные в исследованиях, варьировались от 200 до 1000 мкг мизопростола за 2–24 часа до гистероскопии перорально, сублингвально и вагинально. Испытания, в которых использовались более высокие дозы мизопростола вагинальным путем с использованием самого длительного интервала между введением мизопростола и гистероскопией, имели тенденцию демонстрировать более благоприятные результаты в отношении праймирования шейки матки.

Фармацевт больницы производит как активный мизопростол, измельченный в виде беловатого порошка в капсулах (500 мкг на капсулу), так и неактивный ингредиент с идентичным внешним видом (лактозу) в капсулах в качестве плацебо. Больничный фармацевт подготовит пронумерованные, непрозрачные, запечатанные конверты. Конверты будут пронумерованы в соответствии со списком рандомизации. Больничная аптека затем вложит подготовленные капсулы в конверты. Каждый конверт будет содержать две капсулы. Половина конвертов будет содержать две капсулы с мизопростолом по 500 мкг каждая, а другая половина будет содержать две капсулы плацебо.

Всем пациенткам, направленным на амбулаторную гистероскопию в университетскую клинику Уллевола, будет отправлено приглашение для включения в исследование вместе с датами предварительной амбулаторной консультации и гистероскопии. Приглашение на исследование будет включать подробную информацию об исследовании, а также форму информированного согласия. Амбулаторная консультация будет проходить за несколько дней до запланированной гистероскопии, где им будет предоставлена ​​возможность принять участие в исследовании. Авторы исследования будут в первую очередь нести ответственность за набор пациентов. В течение периода исследования поток участников будет записываться.

Если пациенты набраны, гинеколог на предоперационной консультации запишет предоперационные переменные в форме истории болезни, и перед выпиской из больницы пациенткам будет выдан конверт с капсулами. Следовательно, те, кто участвует в проведении вмешательства и оценке результатов, не будут осведомлены о дозировке, а также пациенты. Каждый участник будет рандомизирован путем открытия дома пронумерованного запечатанного непрозрачного конверта, содержащего либо мизопростол, либо неактивный ингредиент с идентичным внешним видом в капсулах. Разработанный метод рандомизации и ослепления должен исключать возможную субъективную предвзятость. Пациенты будут проинструктированы вводить капсулы в 9 часов вечера. вечером перед операцией.

Перед гистероскопией гинеколог измеряет предоперационную степень раскрытия шейки матки, вводя расширители Гегара через шейку матки в порядке возрастания, начиная с размера два миллиметра. Размер наибольшего расширителя, введенного в цервикальный зев без субъективного сопротивления, ощущаемого оператором, будет зарегистрирован как предоперационная степень расширения. Если имеется сопротивление при использовании расширителя Гегара размером два миллиметра, результат будет зарегистрирован как < 2. Будут зарегистрированы нежелательные явления, такие как поверхностные разрывы шейки матки, ложное раскрытие шейки матки во время раскрытия шейки матки и перфорация матки.

Записи пациентов будут рассмотрены через 60 дней, чтобы выяснить, обращались ли женщины в больницу по поводу послеоперационных осложнений.

Для анализа данных будет использоваться последовательный тест Уилкоксона с двумя выборками. Мы провели небольшое пилотное исследование в нашем отделении с участием 20 пациенток перед гистероскопией в январе 2006 года, чтобы изучить дооперационную изменчивость (SD) раскрытия шейки матки. Стандартное отклонение составило 1,3 мм у пациенток в постменопаузе (n=5) и 1,4 мм у пациенток в пременопаузе (n=15). Среднее раскрытие шейки матки составило 3,4 мм у пациенток в постменопаузе и 5,4 мм у пациенток в пременопаузе. Дизайн основного исследования основан на уровне значимости 5% и мощности 95% по сравнению с разницей в 1 мм в раскрытии шейки матки, вызванной мизопростолом и плацебо. Поскольку кажется маловероятным, что использование мизопростола может вызвать сужение шейки матки, был выбран односторонний тест. Испытание будет продолжаться до тех пор, пока нулевая гипотеза или альтернативная гипотеза не будут опровергнуты.