特発性膜性腎症の治療におけるリツキシマブ

を。研究の概要: 特発性 MN および 24 時間あたり 5g を超えるタンパク尿を有する患者が特定され、他の登録基準を満たすと、Ang II 遮断を最大化することを目的とした非免疫抑制療法を最低 4 か月受けます (導入段階)。 . 目標血圧 (<130 mmHg 収縮期血圧 > 測定値の 75%; ただし、<100 mmHg 収縮期ではない) は、JNC VII による最近の推奨に基づいて選択されます (38) 1) 最初のステップは、ARB の投与です。 . これが選択された理由は、ARB が Ang II の AT1 を介した有害作用をブロックするのに ACEI と同じくらい効果的であると同時に、許容性が高く、咳や血管性浮腫が最小限で、高カリウム血症が少ないためです。 研究のこの部分は Ang II 遮断を最大化することを目的としているため、ARB の用量は、最大耐用量/FDA 承認用量に達するまで、または耐えられない副作用が発生するまで、2 週間ごとに増加し続けます (例: 起立性低血圧、ふらつき、高カリウム血症などの発症）。 2) ARB の投与量が最大になり、観察可能な副作用がなくなるか、血圧が目標値に達しない場合、長時間作用型の ACEi が追加されます。 ACEi の用量は、最大耐量または最大承認用量を達成することを目的として、2 週間ごとに増加します。 血圧コントロールが目標に達していない患者には、3) ループ利尿薬、4) 心臓選択的 β 遮断薬、5) 非ジヒドロピリジン カルシウム チャネル遮断薬 (CCB)、および 6) の順序で追加の薬剤が追加されます。クロニジン。 これらの薬剤の選択は、JNC VII の推奨に準拠しています (38)。 非ジヒドロピリジンCCBの選択は、ジヒドロピリジンタイプのCCBが上記の治療の抗タンパク尿効果を曖昧にする可能性があるという懸念のためになされた. 潜在的な悪影響を最小限に抑えることをさらに確実にするために、CCBを5番目の薬剤として使用するように制限し、ARB / ACEi、利尿薬、およびβ遮断薬の組み合わせがBPを目標に下げることができなかった場合にのみ使用するようにしましたレベル。 併用療法: 1. 研究の慣らし/保存段階の開始時に、NSおよび重度の高脂血症患者の標準治療の一環として、患者は1日10 mgのアトルバスタチン（または同等のもの）で開始され、許容される場合（肝トランスアミナーゼが正常上限の 3 倍を超えて持続的に上昇するという証拠はなく、筋肉痛、高 CK、または横紋筋融解症) 最近発表された KDOQI-脂質異常症ガイドラインに従って用量を増やすことができます (39)。 用量は、最大 40 mg/日を超えて増やさないでください。 高用量のスタチンを使用しない理由は、高用量のスタチンを使用するとタンパク尿を発症するリスクがあるためです. 患者は、研究の全期間にわたって最大耐用量を維持します。 血清脂質は、ベースライン時およびその後3か月ごとに測定されます。 2. ナトリウムの摂取量が多い（例： >200 mm NaCl/d または 4.6 g ナトリウム/日) は、Ang II 遮断の有益な効果を著しく損なう可能性があります (40)。 したがって、患者は減塩食（2～3g/日）を摂取するように指示されます。 3.患者は、高品質のタンパク質の0.8 g / kg理想体重/日の食事タンパク質目標摂取量に関する登録時に食事カウンセリングを受け、研究期間中同じ食事を維持することが奨励されます。

リツキシマブ：この期間の終わりに、患者がまだ登録基準を満たしている場合は、リツキシマブ 375 mg/m2 の静脈内投与で治療されます。 1、8、15、22日目に、その後少なくとも1年間フォローアップします。 B細胞が循環に戻り、患者の臨床状態とは無関係になると、患者は6か月目に再治療されます。 B 細胞の回復は、CD19+B 細胞数 > 15/マイクロリットルまたはベースライン数の > 5% として定義されます。 週末、休日、およびスケジュールの競合を考慮して、各治験訪問には +/- 3 日のウィンドウがあります。

図 3.研究のスケマティック タイムライン。 プライマリ エンドポイント。

1. ベースラインから 12 か月までのタンパク尿の変化。 このアプローチは、リツキシマブ投与後の B 細胞の回復は通常、最終注入の 6 か月後に開始されますが、9 ～ 12 か月後まで完全には回復しないことを考慮して選択されました (完全な回復は、CD19+ B 細胞数の正常化と定義されます。正常な CD19+ 数は 71 ～ 567 細胞/μl です)。

二次エンドポイント。

1. 6、9、および 12 か月での完全寛解率および部分寛解率 (表 3 の定義を参照)
2. 薬物動態/バイオアベイラビリティ
3. 尿タンパクの減少率
4. CR後の再発頻度
5. 毒性