특발성 막성 신장병의 치료에서 리툭시맙

ㅏ. 연구 개요: 특발성 MN 및 단백뇨 >5g/24h가 있는 환자가 확인되고 다른 등록 기준을 충족하면 Ang II 차단을 최대화하기 위한 최소 4개월의 비면역억제 요법을 받게 됩니다(준비 단계). . 목표 혈압(<130 mmHg 수축기 혈압 > 판독값의 >75%; 그러나 <100 mmHg 수축기 혈압은 아님)은 JNC VII의 최근 권장 사항에 따라 선택됩니다.(38) 1) 첫 번째 단계는 ARB의 관리입니다. . 이것은 ARB가 Ang II의 AT1 매개 부작용을 차단하는 데 ACEI만큼 효과적이면서 기침이나 혈관 부종이 최소화되고 고칼륨혈증이 적기 때문에 선택됩니다. 연구의 이 부분은 Ang II 차단을 최대화하는 것을 목표로 하기 때문에 ARB 용량은 최대 허용/FDA 승인 용량에 도달하거나 견딜 수 없는 부작용(예: 자세성 저혈압, 가벼운 머리, 고칼륨혈증 등의 발달). 2) 일단 ARB 투여량이 최대화되고 관찰 가능한 부작용이 없고/또는 혈압이 목표치에 도달하지 않으면 지속형 ACEi가 추가됩니다. ACEi 용량은 최대 허용 용량 또는 최대 승인 용량 달성을 목표로 2주마다 증량됩니다. 혈압 조절이 목표치에 도달하지 못한 환자의 경우 3) 루프 이뇨제, 4) 심장선택성 베타차단제, 5) 비디히드로피리딘 칼슘채널차단제(CCB), 6) 순으로 추가 약물을 추가한다. 클로니딘. 이러한 약물의 선택은 JNC VII의 권장 사항을 준수합니다.(38) 비-디하이드로피리딘 CCB를 선택한 이유는 디하이드로피리딘 유형 CCB가 상기 요법의 항-단백뇨 효과를 모호하게 할 수 있다는 우려 때문입니다. 잠재적인 부작용을 최소화하기 위해 CCB를 다섯 번째 약제로 사용하도록 제한하고 ARB/ACEi, 이뇨제 및 β-차단제의 조합이 BP를 목표로 낮추지 못한 경우에만 사용하도록 제한했습니다. 수준. 병용 치료: 1. 시험 준비/보존 단계의 시작과 NS 및 중증 고지혈증 환자에 대한 표준 치료의 일부로 환자는 아토르바스타틴 1일 10mg(또는 이에 상응하는 용량)으로 시작하고 내약성이 있는 경우( 간 트랜스아미나제의 지속적인 상승의 증거가 정상 상한치의 3배 초과, 근육통, 높은 CK 또는 횡문근융해증이 없는 경우) 최근 발표된 KDOQI-이상지질혈증 가이드라인에 따라 용량을 증가시킬 수 있습니다.(39) 용량은 최대 40mg/일 이상으로 증가해서는 안 됩니다. 더 높은 용량의 스타틴을 사용하지 않는 이유는 높은 용량의 스타틴을 사용하면 단백뇨가 발생할 위험이 있기 때문입니다. 환자는 전체 연구 기간 동안 가장 높은 내약 용량을 유지합니다. 혈청 지질은 기준선에서 그리고 그 후 매 3개월마다 측정됩니다. 2. 높은 나트륨 섭취(예: >200 mm NaCl/d 또는 4.6 g sodium/d)은 Ang II 봉쇄의 유익한 효과를 상당히 손상시킬 수 있습니다.(40) 따라서 환자는 저염식(2-3g/일)을 하도록 지시를 받게 됩니다. 3. 환자는 등록 시 0.8g/kg의 이상적인 체중/일의 고품질 단백질이라는 식이 단백질 목표 섭취량에 관한 식이 상담을 받게 되며 연구 기간 동안 동일한 식이를 유지하도록 권장됩니다.

리툭시맙: 이 기간이 끝날 때까지 환자가 여전히 등록 기준을 충족하는 경우 리툭시맙, 375 mg/m2 i.v. 1일, 8일, 15일 및 22일에 최소 1년의 추적 관찰. 환자는 B 세포가 순환 상태로 돌아오면 6개월째에 재치료되며 환자의 임상 상태와 무관합니다. B 세포 반환은 CD19+B 세포 수가 > 15/마이크로리터 또는 기준선 수의 >5%로 정의됩니다. 주말, 공휴일 및 일정 충돌을 고려하여 각 연구 방문에 대해 +/- 3일의 기간이 있을 것입니다.

그림 3. 연구를 위한 도식 타임라인. 기본 끝점.

1. 베이스라인에서 12개월까지의 단백뇨 변화. 이 접근법은 리툭시맙 투여 후 B 세포 회복이 일반적으로 마지막 주입 후 6개월에 시작되지만 9-12개월 후까지 완료되지 않는다는 점을 고려하여 선택되었습니다(완전한 회복은 CD19+ B 세포 수의 정상화로 정의됨; 정상 CD19+ 수는 71-567개 세포/μl입니다.

보조 끝점.

1. 6, 9, 12개월의 완전 및 부분 관해율(표 3의 정의 참조)
2. 약동학/생체이용률
3. 요단백 감소율
4. CR 후 재발 빈도
5. 독성