造影剤の有害な副作用を軽減する PCI における N-アセチルシステインと重炭酸塩の組み合わせ (CONTRAST)

目的

主な目的 高用量の経口 N-アセチルシステイン NAC) と静脈内 (IV) 炭酸水素ナトリウムの併用療法が、選択的経皮的冠動脈インターベンション (PCI) を受けているベースラインの腎障害を有する患者における造影剤誘発性腎症 (CIN) の発生率をさらに低下させることができるかどうかを調査すること。

副次的な目的

• 治療のNACまたは重炭酸ナトリウムのいずれかのアームにおけるCINの予防における有効性を比較すること。
• 30日以内の血清クレアチニンレベルの最大変化
• 群間の入院日数の差
• 30日以内に血液透析が必要
• 30日死亡率
• 30日以内のGFRの最大変化
• 48時間30日以内のクレアチニン値のピーク

試験デザイン 試験デザイン: 無作為化、非盲検、実薬対照、多施設、有効性試験 試験集団: 630 募集期間: 18 ヶ月

トライアル サイト:

• 国立大学病院 (シンガポール)
• サラワク総合病院（マレーシア）
• Institue Jantung Negara (マレーシア)
• 南京第一病院（中国）
• Guangdong Provincial Cardiovascular Institute (中国) ベースラインのクレアチニンクリアランスが 15 ～ 60 mL/min で、待機的または急性冠症候群の後に心臓カテーテル検査を受けるすべての患者に、この研究への参加を呼びかけます。 書面によるインフォームドコンセントに署名した後、患者は適格基準についてスクリーニングされます。 適格な患者のみが、1:1:1 の比率で 3 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます。
• NAC：塩化ナトリウムの点滴と経口NAC
• SOB：重炭酸ナトリウムの注入
• COM: 炭酸水素ナトリウムの点滴と経口 NAC

包含基準

• 年齢 > 21 歳
• 糸球体濾過率 (GFR) 15-60ml/分 (MDRD 式で計算)
• 選択的PCIを受ける予定
• 12時間のプレハイドレーションが受けられる
• 書面によるインフォームドコンセント

除外基準:

• -GFRが15ml /分未満または末期腎不全と診断された患者
• -過去24時間で0.5mg / dlまたは44umol / lを超える血清クレアチニンレベルの増加
• 既存の透析
• 肺水腫または中等度から重度のうっ血性心不全 (ニューヨーク心臓協会 [NYHA] III-IV)
• 体液負荷と血行動態の妥協に耐えられない患者
• -制御されていない高血圧（未治療の収縮期血圧> 160 mmHg、または拡張期血圧> 100mmHg。）
• 緊急心臓カテーテル法（すなわち ST 上昇型心筋梗塞を呈し、一次血管形成術を受けている患者)
• X線造影剤への最近の曝露（研究から2日以内）。
• 放射線造影剤に対するアレルギー
• -PCI前48時間以内の重炭酸ナトリウム溶液またはNACの投与。
• 同意できない患者
• 継続的な輸液療法を必要とする臨床的に脆弱な状態。 重度の敗血症
• -PCI前の48時間以内のNSAID、アミノグリコシド、シクロスポリン、シスプラチンの使用および研究期間全体 治療スケジュール

治療グループ

無作為化後、患者は以下のいずれかの治療を受けます。

N-アセチルシステイングループ (NAC)

• 心臓カテーテル検査の12時間前から6時間後まで、154mEq/Lの塩化ナトリウム（0.9%生理食塩水）を1mL/kg/時の速度で点滴静注
• 経口NAC 1200mgを250mlの水に溶かし、施術前日から翌日までの1日2回（計6回）

重炭酸ナトリウムグループ (SOB)

• 放射線造影剤注射の直前に、154meq/L 炭酸水素ナトリウム 5% ブドウ糖水溶液を 3 mL/kg/時間の速度で 1 時間静脈内注入。 体重が 110 kg を超える患者の場合、最初の輸液ボーラスおよび点滴は、体重 110 kg の患者に投与される用量に制限されます。
• 静脈内注入 154meq/L 炭酸水素ナトリウム 5% ブドウ糖水溶液、造影剤曝露中および処置後 6 時間、1 mL/kg/時間の速度

コンビネーショングループ（COM：NACとSOB）

• 心臓カテーテル検査の 1 時間前から 154 meq/l 重炭酸ナトリウムを 3ml/kg/時の速度で静脈内注入し、処置後 6 時間までは 1ml/kg/時の速度で注入する
• 経口NAC 1200mgを250mlの水に溶かし、施術前日から翌日まで1日2回（計6回）服用してください。 すべての患者は、肺うっ血と血行動態の低下について、PCI後6時間は1時間ごと、その後は4時間ごとに24時間定期的に監視されます。

トライアル参加

適格な被験者は、30日間研究に登録されます。 評価は1、2、3日目（PCIの48時間後）に行われ、30日目に研究訪問が終了します。

使用する造影剤は、非イオン性の低浸透圧タイプ (イオヘキソール、イオパミドール、イオベルソール、イオプロミドなど) でなければなりません。

3 日目の血清クレアチニン レベルがベースライン レベルより 25% 以上増加した場合 (つまり、CIN の発症)、血清クレアチニン レベルが改善するか、CIN が回復するまで、治験責任医師の裁量で最大 1 週間まで患者を監視し続けます。

治療の変更

心不全や肺うっ血などの副作用が発生した場合、すべての治療は中止されますが、これらのイベントの発生率は低いと予想されます。

併用薬 非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）、アミノグリコシド、シクロスポリン、シスプラチンの使用は、PCI前の48時間以内および研究期間中は許可されません。 メトホルミンは、PCI の 48 時間前と 48 時間後に差し控える必要があります。 ACE阻害薬は担当医の判断で継続できます。 -研究中に受けた併用薬または治療は、提供された併用薬症例報告書に報告する必要があります。

研究のエンドポイントと統計分析

主要評価項目は、PCI 後 48 時間以内の血清クレアチニンの 25% 以上の増加 (有効性パラメーター) として定義される CIN の発生です。 造影後クレアチニンは、1日目と2日目の朝に評価されます。造影後1日目または2日目の最高血清クレアチニンを使用して、血清クレアチニンの変化を計算します。

試験規模 私たち自身および他の以前のデータ1、2、4 に基づいて、NAC で 15%、SOB で 15%、COM で 5% の CIN の開発を想定しました。 COM と SOB または NAC のいずれかの間で 90% の検出力と 5% の両側検定サイズで統計的に有意な差を検出するには、210 人の患者のグループ サンプル サイズが必要です。合計630人の患者を与える

最終分析 分析は、intention-to-treat によって行われます。 有効性パラメーターについては、COM と SOB および NAC の平均値との比較が行われます (一次分析)。 ＣＯＭとＳＯＢおよびＮＡＣのそれぞれとの間でペアワイズ比較を行うこともできる。 主要エンドポイントのカイ二乗検定を使用して、有意性の検定を実施します。 相対リスクとその 95% 信頼区間は、一次分析用に提示されますが、SOB と NAC の間の同等性を実証する力はありません。 ロジスティック回帰を使用してさらなる分析を行い、潜在的なリスク要因を調整します。 バイナリ安全性結果 (30 日以内の血液透析の必要性と 30 日死亡率) および有害事象については、カイ 2 乗検定またはフィッシャーの正確確率検定が使用されます。 T検定またはウィルコクソン署名ランク検定は、継続的な安全性の結果に使用されます（30日以内の血清クレアチニンレベルの最大変化、入院期間、30日以内のGFRの最大変化、および48時間と30日以内のピーククレアチニンレベル） . p<0.05 の両側有意水準は、最終分析ですべてのエンドポイントに使用されます。