Yhdistetty N-asetyylikysteiini ja bikarbonaatti PCI:ssä kontrastin haitallisten sivuvaikutusten vähentämiseksi (CONTRAST)

TAVOITTEET

Ensisijainen tavoite Tutkia, voiko suuriannoksisen oraalisen N-asetyylikysteiini-NAC:n ja suonensisäisen (IV) natriumbikarbonaatin yhdistelmähoito vähentää edelleen varjoaineen aiheuttaman nefropatian (CIN) ilmaantuvuutta potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta ja joille tehdään elektiivinen perkutaaninen sepelvaltimointerventio (PCI).

Toissijainen tavoite

• Vertaa tehokkuutta CIN:n ehkäisyssä joko NAC- tai natriumbikarbonaattihoitohaarassa.
• Suurin muutos seerumin kreatiniinitasossa 30 päivän sisällä
• Erot sairaalassaoloissa ryhmien välillä
• Hemodialyysin tarve 30 päivän sisällä
• 30 päivän kuolleisuus
• Suurin muutos GFR:ssä 30 päivän sisällä
• Kreatiniinin huippu 48 tunnin ja 30 päivän kuluessa

KOKEILUSUUNNITTELU Kokeen suunnittelu: Satunnaistettu, avoin, aktiivisesti kontrolloitu, monikeskus, tehokkuustutkimus Kokeilupopulaatio: 630 Rekrytoinnin kesto: 18 kuukautta

Kokeilusivustot:

• National University Hospital (Singapore)
• Sarawak General Hospital (Malesia)
• Institue Jantung Negara (Malesia)
• Nanjingin ensimmäinen sairaala (Kiina)
• Guangdongin maakunnan sydän- ja verisuoniinstituutti (Kiina) Kaikki potilaat, joiden kreatiniinipuhdistuma on lähtötilanteessa 15–60 ml/min ja joille tehdään sydämen katetrointi joko valinnaisesti tai akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän jälkeen, otetaan mukaan tähän tutkimukseen. Kun kirjallinen tietoinen suostumus on allekirjoitettu, potilaan kelpoisuuskriteerit seulotaan. Vain kelvolliset potilaat jaetaan satunnaisesti yhteen kolmesta ryhmästä suhteessa 1:1:1.
• NAC: Natriumkloridin ja suun kautta otettavan NAC:n infuusio
• SOB: Natriumbikarbonaatin infuusio
• COM: natriumbikarbonaatin ja suun kautta otettavan NAC:n infuusio

Sisällyttämiskriteerit

• Ikä > 21 vuotta
• Glomerulaarinen suodatusnopeus (GFR) 15-60 ml/min laskettuna MDRD-kaavalla
• Suunnitelman mukaan valittava PCI
• Pystyy saamaan 12 tuntia esihydrausta
• Kirjallinen tietoinen suostumus

Poissulkemiskriteerit:

• GFR alle 15 ml/min tai potilailla, joilla on diagnosoitu loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta
• Seerumin kreatiniinitason nousu > 0,5 mg/dl tai 44 umol/l viimeisen 24 tunnin aikana
• Olemassa oleva dialyysi
• Keuhkoödeema tai kohtalainen tai vaikea sydämen vajaatoiminta (New York Heart Association [NYHA] III-IV)
• Potilas ei kestä nestekuormitusta ja hemodynamiikan heikkenemistä
• Hallitsematon verenpainetauti (hoitamaton systolinen verenpaine > 160 mmHg tai diastolinen verenpaine > 100 mmHg.)
• Kiireellinen sydämen katetrointi (esim. potilas, jolla on ST-segmentin nousu sydäninfarkti, jolle tehdään primaarinen angioplastia)
• Äskettäinen altistuminen radiografiselle kontrastille (kahden päivän sisällä tutkimuksesta).
• Allerginen radiokontrastille
• Natriumbikarbonaattiliuoksen tai NAC:n antaminen 48 tunnin sisällä ennen PCI:tä.
• Potilas ei pysty antamaan suostumusta
• Kliinisesti haavoittuva tila, joka vaatii jatkuvaa nestehoitoa esim. vaikea sepsis
• NSAIDin, aminoglykosidin, syklosporiinin, kysplatiinin käyttö 48 tunnin sisällä ennen PCI:tä ja koko tutkimuksen ajan HOITOAIKATAULU

Hoitoryhmät

Satunnaistamisen jälkeen potilas saa yhden seuraavista hoidoista:

N-asetyylikysteiiniryhmä (NAC)

• Laskimonsisäinen infuusio 154 mEq/l natriumkloridia (0,9 % normaalia suolaliuosta) nopeudella 1 ml/kg/tunti 12 tuntia ennen sydämen katetrointia 6 tuntiin sen jälkeen
• Suun kautta otettava NAC 1200mg liuotetaan 250 ml:aan vettä kahdesti päivässä toimenpidettä edeltävänä päivänä tai sitä seuraavana päivänä (yhteensä 6 annosta)

Natriumbikarbonaattiryhmä (SOB)

• Laskimonsisäinen infuusio 154 meq/l natriumbikarbonaattia 5-prosenttisessa dekstroosissa vedessä nopeudella 3 ml/kg/tunti 1 tunnin ajan juuri ennen radiovarjoaineen injektiota. Yli 110 kg painavien potilaiden ensimmäinen nestebolus ja tiputus rajoitetaan niihin annoksiin, jotka annetaan 110 kg painavalle potilaalle.
• Laskimonsisäinen infuusio 154 meq/l natriumbikarbonaattia 5-prosenttisessa dekstroosissa vedessä nopeudella 1 ml/kg/tunti varjoaltistuksen aikana ja 6 tunnin ajan toimenpiteen jälkeen

Yhdistelmäryhmä (COM: NAC ja SOB)

• Suonensisäinen 154 meq/l natriumbikarbonaattiinfuusio nopeudella 3 ml/kg/tunti 1 tunti ennen sydämen katetrointia ja 1 ml/kg/tunti 6 tuntia toimenpiteen jälkeen
• Oraalinen NAC 1200mg liuotetaan 250 ml:aan vettä kahdesti päivässä toimenpidettä edeltävänä päivänä tai sitä seuraavana päivänä (yhteensä 6 annosta). Kaikkia potilaita seurataan säännöllisesti keuhkojen kongestion ja hemodynamiikan heikkenemisen varalta tunnin välein PCI:n jälkeen 6 tunnin ajan ja sen jälkeen 4 tunnin välein 24 tunnin ajan.

Kokeilu osallistuminen

Tukikelpoinen koehenkilö ilmoittautuu tutkimukseen 30 päiväksi. Arvioinnit tehdään päivinä 1, 2 ja 3 (48 tuntia PCI:n jälkeen) ja opintovierailu päättyy päivänä 30.

Käytettävän varjoaineen tulee olla ionitonta matalaosmolaalisuutta (kuten joheksoli, iopamidoli, ioversoli, iopromidi).

Jos 3. päivän seerumin kreatiniinitaso nostetaan >25 %:iin perustason yläpuolelle (eli CIN:n kehittyminen), potilaan seurantaa jatketaan viikon ajan tutkijan harkinnan mukaan, kunnes seerumin kreatiniinitaso on parantunut tai CIN hävinnyt.

Hoidon muutos

Kaikki hoidot keskeytetään, jos haittavaikutuksia, kuten sydämen vajaatoimintaa tai keuhkojen kongestiota, kehittyy, vaikka niiden odotetaan olevan alhainen tapahtumien esiintymistiheys.

SAMANAIKAISET LÄÄKKEET Ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID), aminoglykosidin, syklosporiinin, kysplatiinin käyttöä ei sallita 48 tunnin aikana ennen PCI:tä eikä koko tutkimuksen ajan. Metformiinin käyttö tulee keskeyttää 48 tuntia ennen PCI:tä ja 48 tuntia sen jälkeen. ACE-estäjien käyttöä voidaan jatkaa hoitavan lääkärin harkinnan mukaan. Tutkimuksen aikana saadut samanaikaiset lääkkeet tai hoidot tulee raportoida toimitetulla samanaikaisen lääkityksen tapausraporttilomakkeella.

Tutkimuksen päätepisteet ja tilastollinen analyysi

Ensisijainen tulosmitta on CIN:n kehittyminen, joka määritellään seerumin kreatiniinin nousuksi 25 % tai enemmän 48 tunnin sisällä PCI:n jälkeen (tehokkuusparametri). Varjoaineen jälkeinen kreatiniini arvioidaan päivien 1 ja 2 aamuisin. Seerumin kreatiniinin muutoksen laskemiseen käytetään korkeinta seerumin kreatiniiniarvoa varjoajan jälkeisinä päivinä 1 tai 2.

Kokeilukoko Omien ja muiden aikaisempien tietojen1,2,4 perusteella oletimme CIN:n kehittyvän 15 % NAC:ssa, 15 % SOB:ssa ja 5 % COM:ssa. 210 potilaan ryhmäotoskoko vaadittaisiin tilastollisesti merkitsevän eron havaitsemiseksi teholla 90 % ja kaksisuuntaisen testin koolla 5 % COM:n ja joko SOB:n tai NAC:n välillä; yhteensä 630 potilasta

Lopullinen analyysi Analyysi tehdään aikomuksesta käsitellä. Tehokkuusparametrin osalta tehdään vertailu COM:n ja SOB:n ja NAC:n keskiarvon välillä (ensisijainen analyysi). Parikohtaisia ​​vertailuja voidaan myös tehdä COM:n ja kunkin SOB:n ja NAC:n välillä. Merkitystestit suoritetaan käyttämällä khin neliötestiä ensisijaiselle päätepisteelle. Suhteelliset riskit ja niiden 95 %:n luottamusvälit esitetään ensisijaista analyysiä varten, ja vaikka niitä ei voida osoittaa vastaavuuden osoittamiseen, SOB:n ja NAC:n välillä. Lisäanalyysi suoritetaan käyttämällä logistista regressiota mahdollisten riskitekijöiden mukauttamiseksi. Binäärisissä turvatuloksissa (hemodialyysin tarve 30 päivän sisällä ja 30 päivän kuolleisuus) ja haittatapahtumissa käytetään khin neliötestiä tai Fisherin tarkkaa testiä. T-testejä tai Wilcoxon-merkittyjä rankingtestejä käytetään jatkuviin turvatuloksiin (maksimimuutos seerumin kreatiniinitasossa 30 päivän sisällä, sairaalahoidon pituus, GFR:n maksimimuutos 30 päivän sisällä ja huippukreatiniinitaso 48 tunnin ja 30 päivän kuluessa) . Kaksisuuntaista merkitsevyystasoa p < 0,05 käytetään loppuanalyysissä kaikille päätepisteille.