在 PCI 中联合使用 N-乙酰半胱氨酸和碳酸氢盐以减少造影剂的副作用 (CONTRAST)

目标

主要目的是研究高剂量口服 N-乙酰半胱氨酸 NAC 和静脉内 (IV) 碳酸氢钠的联合治疗是否可以进一步降低接受择期经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的基线肾功能不全患者造影剂肾病 (CIN) 的发生率。

次要目标

• 比较 NAC 或碳酸氢钠治疗组预防 CIN 的有效性。
• 30 天内血清肌酐水平的最大变化
• 组间住院时间差异
• 30天内需要血液透析
• 30天死亡率
• 30 天内 GFR 的最大变化
• 48 小时和 30 天内达到峰值肌酐水平

试验设计试验设计：随机、开放标签、主动对照、多中心、疗效研究试验人群：630 招募时间：18 个月

试用网站：

• 国立大学医院（新加坡）
• 沙捞越综合医院（马来西亚）
• Institue Jantung Negara（马来西亚）
• 南京市第一医院（中国）
• 广东省心血管研究所（中国） 所有基线肌酐清除率在 15 至 60 mL/min 之间且选择性地或在急性冠脉综合征后接受心导管插入术的患者将被要求参与本研究。 签署书面知情同意书后，将根据资格标准筛选患者。 只有符合条件的患者才会以 1:1:1 的比例随机分配到三组中的一组。
• NAC：输注氯化钠和口服NAC
• SOB：输注碳酸氢钠
• COM：输注碳酸氢钠和口服 NAC

纳入标准

• 年龄 > 21 岁
• 肾小球滤过率 (GFR) 15-60ml/min 由 MDRD 公式计算
• 计划接受择期 PCI
• 能够接受12小时的预补水
• 书面知情同意书

排除标准：

• GFR 小于 15ml/min 或诊断为终末期肾功能衰竭的患者
• 过去 24 小时内血清肌酐水平升高 > 0.5mg/dl 或 44umol/l
• 预先存在的透析
• 肺水肿或中度至重度充血性心力衰竭（纽约心脏协会 [NYHA] III-IV）
• 患者无法承受液体负荷和血液动力学妥协
• 未控制的高血压（未经治疗的收缩压 > 160 mmHg，或舒张压 > 100 mmHg。）
• 紧急心脏导管插入术（即 患有 ST 段抬高型心肌梗死并接受初次血管成形术的患者）
• 最近暴露于放射造影剂（研究后两天内）。
• 对无线电造影剂过敏
• PCI 前 48 小时内给予碳酸氢钠溶液或 NAC。
• 患者无法同意
• 需要持续液体治疗的临床易感病症，例如 严重败血症
• 在 PCI 前 48 小时内和整个研究期间使用 NSAID、氨基糖苷、环孢菌素、顺铂 治疗方案

治疗组

随机分组后，患者将接受以下治疗之一：

N-乙酰半胱氨酸基团 (NAC)

• 心导管术前12小时至术后6小时静脉滴注氯化钠154mEq/L（0.9%生理盐水），速度1mL/kg/小时
• 手术前一天至手术后一天，每天两次口服 NAC 1200 毫克溶于 250 毫升水中（共 6 剂）

碳酸氢钠组 (SOB)

• 在注射造影剂之前，以 3 mL/kg/小时的速度静脉输注 154meq/L 碳酸氢钠溶于 5% 葡萄糖水溶液中 1 小时。 对于体重超过 110 公斤的患者，初始液体推注和滴注将限于给予体重 110 公斤患者的剂量。
• 在造影剂暴露期间和手术后 6 小时内以 1 mL/kg/小时的速率静脉输注含 5% 葡萄糖的 154meq/L 碳酸氢钠水溶液

组合组（COM：NAC 和 SOB）

• 心导管术前 1 小时以 3 毫升/公斤/小时的速度静脉输注 154 毫克当量/升碳酸氢钠，手术后 6 小时以 1 毫升/公斤/小时的速度静脉输注
• 口服 NAC 1200 毫克溶解在 250 毫升水中，每天两次，从手术前一天到手术后一天（共 6 剂）。 将定期监测所有患者的肺充血和血流动力学损害，在 PCI 后 6 小时内每小时监测一次，此后每 4 小时监测一次，持续 24 小时。

试用参与

符合条件的受试者将参加为期 30 天的研究。 评估将在第 1、2 和 3 天（PCI 后 48 小时）进行，并在第 30 天结束研究访视。

所用造影剂应为非离子型低渗透压型（如碘海醇、碘帕醇、碘佛醇、碘普罗胺）。

如果第 3 天血清肌酐水平增加到基线水平以上 >25%（即 CIN 的发展），患者将根据研究者的判断继续监测长达一周，直到血清肌酐水平改善或 CIN 得到解决。

治疗改良

如果出现心力衰竭或肺充血等不良反应，将停止所有治疗，尽管预计这些不良反应的发生率较低。

合并用药 在 PCI 前 48 小时内和整个研究期间，不允许使用非甾体类抗炎药 (NSAID)、氨基糖苷、环孢菌素、顺铂。 PCI 前 48 小时和 PCI 后 48 小时应停用二甲双胍。 可以根据主治医生的判断继续使用 ACE 抑制剂。 必须在提供的伴随药物病例报告表中报告研究期间接受的伴随药物或治疗。

研究终点和统计分析

主要结果指标是 CIN 的发展，定义为 PCI 后 48 小时内血清肌酐增加 25% 或更多（疗效参数）。 将在第 1 天和第 2 天的早晨评估造影后肌酐。将使用造影后第 1 天或第 2 天的最高血清肌酐来计算血清肌酐的变化。

试验规模 根据我们自己和其他以前的数据1、2、4，我们假设 CIN 在 NAC 中的发展为 15%，在 SOB 中为 15%，在 COM 中为 5%。 需要 210 名患者的组样本大小来检测 COM 与 SOB 或 NAC 之间具有 90% 功效和 5% 双尾测试大小的统计学显着差异；总共给630名患者

最终分析分析将按意向治疗进行。 对于功效参数，将在 COM 与 SOB 和 NAC 的平均值之间进行比较（主要分析）。 还可以在 COM 与 SOB 和 NAC 中的每一个之间进行成对比较。 将使用主要终点的卡方检验进行显着性检验。 SOB 和 NAC 之间的相对风险及其 95% 置信区间将用于主要分析，尽管不能证明等价性。 将使用逻辑回归进行进一步分析，以调整潜在的风险因素。 对于二元安全结果（30 天内需要血液透析和 30 天内死亡率）和不良事件，将使用卡方检验或 Fisher 精确检验。 T 检验或 Wilcoxon 符号等级检验将用于连续的安全结果（30 天内血清肌酐水平的最大变化、住院时间、30 天内 GFR 的最大变化以及 48 小时和 30 天内的峰值肌酐水平） . p<0.05 的双尾显着性水平将用于最终分析中的所有端点。