外科研修医向けの無菌技術に関するシミュレーションベースのトレーニング (CVC)

中心線関連血流感染症（CL-ABI）は、院内感染の重要かつ予防可能な原因であり、かなりの罹患率と死亡率の原因となっています。 患者の 5 ～ 26% が中心静脈カテーテルによる感染性合併症を経験していると推定されています [1]。 米国では、毎年 50,000 人近くの患者が ICU 内で中心線関連血流感染症を発症していると推定されており、その割合はカテーテル 1,000 日あたり約 5 人の感染であり [2]、年間 15,000 人もの死亡者がいます。 中心線関連の血流感染は、病院および ICU での ICU 滞在期間の延長にも関連しています (2)。 病院における CL-ABI の費用の見積もりは、患者 1 人あたり 25,000 ドルから 65,000 ドルの範囲です [3、4]。

米国疾病管理センターは、CL-ABI の予防のためのガイドラインを発行しました。これは、カテーテル関連の感染症を予防するための証拠に基づいた推奨事項を提供する、多分野の専門組織の連合による共同の取り組みを表しています [5]。 この介入では、カテーテルの留置とケアを行う医療従事者の教育と訓練、カテーテル留置中の最大限の無菌バリア予防措置の活用、2% クロルヘキシジンを使用した皮膚の準備、感染を減らすための戦略としての中心ラインの日常的な交換の回避など、5 つの異なる実践が強調されています。 、上記の措置を遵守したにもかかわらず感染率が高いままである場合には、防腐剤または抗生物質でコーティングされたラインを使用します[5]。

いくつかの研究では、これらの戦略の適用により CL-ABI が 18 ～ 100% 削減され、死亡率とコストの大幅な削減が実現するという目覚ましい削減が実証されています [2]。 中心線を挿入するための最大限の無菌バリア予防措置の単純な導入により、感染率が劇的に減少することが 10 年以上観察されてきました [6]。 しかし、CDC のガイドラインは、一見単純であるにもかかわらず、無知または不作為により、頻繁に不十分に適用されていることが判明しています [2]。

過去 12 か月間で、SLRHC では合計 24 件の中心静脈ライン (CVL) 感染が記録されており、累積感染率は 1000 中心静脈ライン日あたり 3.8 人でした。 これらの感染率の数値は、ベンチマークの経験値を上回っています。 SLRHC の場合、過去 12 か月間に発生した費用は 1,080,000 ドルと推定されます。

医療従事者の訓練と教育、および最大限の無菌予防措置を講じることが 2 つの重要な分野です。 住民は依然として中心線の配置テクニックを「見て、やって、教えて」という方法で学ぶことが最も多く、その定義上、実際に多数のテクニックを使用できます。 この指導には理論的には中心ラインの配置に最大限の無菌予防策を講じることが含まれていますが、指導の焦点と住民の不安の焦点は、ほとんどの場合、ラインを配置するために使用される無菌技術ではなく、ラインの適切な配置に焦点が当てられています。 Guzzoらは、緊急事態と非緊急事態の両方でCVC配置を行う研修生の指導者が、一貫して最大限の無菌予防措置を講じる可能性が大幅に低いことを発見した[8]。 さらに、非緊急の CVC 留置のみを評価する外傷蘇生ユニットにおける CVC 挿入の無菌技術に関するビデオベースのトレーニングの研究では、わずか 68 人の患者で合計 5 件の中心カテーテル関連菌血症が報告されました。また、ビデオベースのトレーニングを行ったにもかかわらず、住民の 26% が無菌予防措置の遵守において違反を続けました [9]。

医療シミュレーターを使用すると、入居者は現実的でインタラクティブな環境でスキルを練習でき、患者へのリスクを最小限に抑えることができます。 研究では、シミュレーションが、ACLSや気道管理から腹腔鏡手術のスキルまで、多様なスキルを教えるための効果的な手段であることがわかっています[10、11、12]。 さらに、医療シミュレーターで視聴覚機器を使用して研修医のパフォーマンスを記録すると、研修医が自分の失敗を視覚化できるため、他の方法では得られない貴重な直接のフィードバックが得られます[13]。 これは、最大限の無菌予防措置などの身体的スキルの適切な習得において特に価値があると仮説が立てられています。

これを念頭に置いて、外科部門は最近、中心静脈アクセス留置中の無菌技術のトレーニング方針を承認しました（添付のコピーを参照）。 すべての GS 居住者は、Sim Lab で MBP テクニックのトレーニングを受けます。 トレーニングには、標準化されたスコアリングツールを使用した最大限の無菌予防策を維持するための入居者スキルのベースライン評価、ビデオテープトレーニング、短い試験、および必要に応じてフォローアップ評価とトレーニングを伴う正しいMBPのパフォーマンスに関する個別の模擬報告会が含まれます。

私たちは、CVC 配置中に最大限のバリア予防策の評価とトレーニングを受ける予定のすべての GS 居住者について、前向きにデータを収集する予定です。 データは将来の研究発表のためにレビューおよび分析されます

C メソッド:

I. 包含基準:

一般外科 (GS) レジデントは、部門の研修ポリシーに従って MBP の評価と研修を受けます。

II.デザイン：

A. 部門の方針に従って、CVC 配置中に MBP の評価とトレーニングを受けているすべての GS 居住者が研究の対象となります。

B. CVC 配置中に MBP で（標準的な学部方針に従って）評価と訓練を受けているすべての GS 居住者に関する教育と質の向上を目的として収集されたすべてのデータは、この研究の目的で匿名化された後、レビューおよび分析されます。 。

C. これは最小限のリスクの研究であり、すべての被験者からのデータを使用することでデータと結論が大幅に改善されるため、被験者のインフォームドコンセントと HIPPA 承認の放棄が要求されます。 良い仕事をしたと感じた住民からのデータのみを使用すると、選択バイアスが生じる可能性があります。 被験者のインフォームドコンセントと HIPPA 承認を放棄するために必要なその他の基準は以下にリストされています。

1. 最小リスク研究: これは観察的で非介入的な研究です。 研究の調査部分は、集計データの分析と出版の可能性を目的とした前向きデータの収集です。 記載されたプロトコルに従った MBP での研修医の研修は、質の向上を目的として承認された病院の方針に従って設定されます。 被験者にとっての唯一のリスクは機密性が失われる可能性であり、研究者は以下のセクション III (機密性) で説明するようにデータを匿名化することでそのリスクを最小限に抑え、6 か月の追跡調査が完了するとすべての研究データは削除されます。
2. 登録された被験者は名前や身元情報によって特定されないため、インフォームド・コンセントの放棄が被験者の権利と福祉に影響を与えると考える理由はありません。 また、すべての被験者には、すべての被験者を含む最終プロジェクトの結果がグループとして検討され、結果には個人情報が含まれないことが通知されます。
3. この研究は結果として免除なしでは実施できない可能性があるため、すべての被験者からのデータを使用することで結論は大幅に改善されるでしょう。 良い仕事をしたと感じた住民の結果のみを使用すると、選択にバイアスが生じる可能性があります。
4. この研究は、結果の分析後にMBPの以前のトレーニング（またはトレーニングの欠如）の限界が指摘された場合、それを理解することで被験者に直接利益をもたらす可能性があり、同様の症状を持つ被験者にとって有益となる一般化可能な知識が得られる可能性があります。
5. この研究分野は、同意を得ることができない潜在的な被験者の状態に直接関係しています。
6. 必要に応じて、プロトコールに記載されているように、参加後に被験者には追加の関連情報が提供されます。
7. 以下の機密性セクション D で概説されているように、被験者の機密性を保護するための保護措置が講じられます。このプロジェクトに参加するすべての住民に、このプロジェクトの目的、データが報告される可能性がある場合の機密性の保護、および E. GS を説明する情報シートが提供されます。レジデントは、レジデンシープログラムディレクターの裁量により、個別に中心線配置のための MBP テクニックを繰り返し実行することができます（3 ～ 6 か月）。 その場合、収集されたデータは分析され、検討されます。

Ⅲ．機密保持:

すべての集計データは研究データベースの一部として安全に保管され、パスワードで保護されます。 監督者はこの集計データにアクセスできず、個人の居住者のパフォーマンスをデータベース内の残りのグループと比較することはできません。

シム ラボのすべてのセッションは自動的にビデオ録画されます。 すべてのビデオテープ セッションのタイトルは名前で識別されませんが、コード化されています (つまり、シム セッションの医療コード セッション 6 6 月 8 日)。 すべてのビデオテープは定期的に見直され、教育目的で保管されている一部のビデオを除いて削除されます。 これらのビデオテープは、主題の研究番号とフェーズのみによって識別されます（つまり、 CVLN 01 フェーズ 1)。 このプロジェクトでは、トレーニングと品質向上を目的として、全科目の演技をビデオ撮影します。 このプロジェクトの研究部分には、インストラクターが評価ツールで収集したデータのレビューが含まれており、ビデオ撮影とは無関係です。

IV.データ分析 全体の最大値と 7 つのコンポーネントを含む、MBP テクニックの全体的なパフォーマンス スコアが分析されます。 パフォーマンスに対するシミュレーションベースのトレーニングの効果は、ベースラインを上回るパフォーマンススコアの向上で実現され、Wilcoxon の符号付き順位テストを使用して評価されます。 0.05 未満の p 値は統計的に有意であるとみなされます。