Formazione basata sulla simulazione per specializzandi in chirurgia in tecniche asettiche (CVC)

L'infezione del flusso sanguigno associata alla linea centrale (CL-ABI) è una causa importante e prevenibile di infezioni nosocomiali ed è responsabile di una considerevole morbilità e mortalità. Si stima che dal 5 al 26% dei pazienti soffra di una complicanza infettiva dal catetere venoso centrale [1]. Negli Stati Uniti, si stima che quasi 50.000 pazienti sviluppino ogni anno infezioni del flusso sanguigno associate alla linea centrale nelle unità di terapia intensiva, con un tasso di circa 5 infezioni per 1000 giorni di catetere [2] e fino a 15.000 decessi all'anno. Le infezioni del flusso sanguigno associate alla linea centrale sono anche associate a un aumento della durata della degenza ospedaliera e di terapia intensiva in terapia intensiva (2). Le stime del costo del CL-ABI per gli ospedali vanno da $ 25.000 a $ 65.000 per paziente [3, 4].

I Centers for Disease Control hanno pubblicato linee guida per la prevenzione del CL-ABI che rappresentano uno sforzo collaborativo di una coalizione multidisciplinare di organizzazioni professionali che forniscono raccomandazioni basate sull'evidenza per prevenire le infezioni correlate al catetere [5]. Gli interventi enfatizzano cinque pratiche distinte, tra cui: istruzione e formazione degli operatori sanitari che posizionano e si prendono cura dei cateteri, utilizzando le massime precauzioni di barriera sterile durante il posizionamento del catetere, preparazione della pelle utilizzando clorexidina al 2%, evitando la sostituzione di routine delle linee centrali come strategia per ridurre l'infezione e utilizzando linee rivestite con antisettico o antibiotico nel caso in cui i tassi di infezione rimangano elevati nonostante l'aderenza alle misure di cui sopra [5].

Diversi studi hanno dimostrato riduzioni impressionanti di CL-ABI dall'applicazione di queste strategie, che vanno dal 18 al 100% di riduzioni e realizzando riduzioni significative della mortalità e dei costi [2]. È stato osservato che la semplice introduzione delle precauzioni di massima barriera sterile per inserire le linee centrali riduce drasticamente i tassi di infezione da oltre un decennio [6]. Tuttavia, le linee guida del CDC, nonostante la loro apparente semplicità, si sono rivelate spesso non sufficientemente applicate, sia per ignoranza che per omissione [2].

Negli ultimi 12 mesi ci sono state un totale di 24 infezioni documentate della linea venosa centrale (CVL) presso SLRHC con un tasso cumulativo di infezione di 3,8 per 1000 giorni di linea centrale. Queste cifre sul tasso di infezione sono superiori all'esperienza di riferimento. Per SLRHC il costo sostenuto negli ultimi 12 mesi è stimato in $ 1.080.000.

La formazione e l'istruzione del personale sanitario e l'utilizzo delle massime precauzioni di sterilità sono due aree importanti. I residenti imparano ancora più frequentemente le tecniche di posizionamento della linea centrale con il metodo "vedi uno, fai uno, insegnane uno", che per sua stessa definizione consente una moltitudine di tecniche nella pratica. Sebbene questo insegnamento includa teoricamente l'utilizzo delle massime precauzioni sterili per il posizionamento della linea centrale, il fulcro dell'insegnamento e delle ansie dei residenti è molto spesso focalizzato sul corretto posizionamento della linea, non sulla tecnica sterile utilizzata per posizionarla. Guzzo et al hanno scoperto che i mentori dei tirocinanti che effettuano collocamenti di CVC in situazioni sia di emergenza che non di emergenza avevano una probabilità significativamente inferiore di utilizzare costantemente le massime precauzioni sterili [8]. Inoltre, in uno studio su una formazione basata su video sulla tecnica sterile nell'inserimento di CVC in un'unità di rianimazione traumatologica che ha valutato solo i posizionamenti di CVC non emergenti, sono stati riportati un totale di 5 casi di batteriemia correlata al catetere centrale su soli 68 pazienti, e anche con la formazione basata su video, il 26% dei residenti ha continuato a subire infrazioni nel rispetto delle precauzioni sterili [9].

I simulatori medici consentono ai residenti di esercitare le abilità in un ambiente realistico e interattivo che riduce al minimo i rischi per i pazienti. Gli studi hanno scoperto che la simulazione è un mezzo efficace per insegnare abilità diverse come ACLS e gestione delle vie aeree fino alle abilità chirurgiche laparoscopiche [10,11,12]. Inoltre, l'uso di apparecchiature audiovisive in un simulatore medico per registrare le prestazioni di un residente fornisce un prezioso feedback di prima mano che altrimenti non sarebbe disponibile, in quanto consente ai residenti di visualizzare i propri passi falsi [13]. Si ipotizza che ciò sia di particolare valore nella corretta acquisizione di abilità fisiche come le massime precauzioni sterili.

In quest'ottica, il Dipartimento di Chirurgia ha recentemente approvato una politica di formazione in tecnica asettica durante il posizionamento di accessi venosi centrali (vedi copia allegata). Tutti i residenti GS saranno addestrati alle tecniche MBP nel Sim Lab. La formazione includerà la valutazione di base delle abilità dei residenti nel mantenere le massime precauzioni sterili utilizzando uno strumento di punteggio standardizzato, formazione su videocassetta, breve esame e debriefing simulato individuale sull'esecuzione del corretto MBP con valutazione di follow-up e formazione secondo necessità.

Abbiamo in programma di raccogliere dati in modo prospettico su tutti i residenti GS che saranno sottoposti a valutazione e formazione sulla massima precauzione di barriera durante il posizionamento di CVC. I dati saranno esaminati e analizzati per la futura pubblicazione della ricerca

C METODI:

I. Criteri di inclusione:

I residenti in chirurgia generale (GS) saranno sottoposti a valutazione e formazione in MBP in base alla politica di formazione del loro dipartimento.

II. Progetto:

R. Tutti i residenti GS sottoposti a valutazione e formazione in MBP durante il collocamento CVC secondo la politica del dipartimento sono idonei per lo studio.

B. Tutti i dati raccolti ai fini dell'istruzione e del miglioramento della qualità su tutti i residenti GS, che sono sottoposti a valutazione e formazione (secondo la politica standard del dipartimento) in MBP durante il collocamento CVC saranno rivisti e analizzati dopo essere stati anonimizzati ai fini di questo studio .

C. È richiesta la rinuncia al consenso informato del soggetto e all'autorizzazione HIPPA in quanto si tratta di uno studio a rischio minimo e i dati e quindi le conclusioni sarebbero notevolmente migliorati utilizzando i dati di tutti i soggetti. Potrebbe esserci un errore di selezione se utilizzassimo solo i dati dei residenti che ritengono di aver svolto un buon lavoro. Altri criteri necessari per rinunciare al consenso informato del soggetto e all'autorizzazione HIPPA sono elencati di seguito:

1. Studio del rischio minimo: si tratta di uno studio osservazionale e non interventistico. La parte di ricerca dello studio è la raccolta di dati prospettici ai fini dell'analisi dei dati aggregati e della possibile pubblicazione. La formazione dei residenti in MBP secondo il protocollo descritto è stabilita secondo la politica ospedaliera approvata ai fini del miglioramento della qualità. L'unico rischio per il soggetto è la potenziale perdita di riservatezza e gli investigatori ridurranno al minimo tale rischio deidentificando i dati come descritto di seguito nella sezione III (Riservatezza) e tutti i dati della ricerca verranno eliminati una volta completato il follow-up di sei mesi
2. Non vi è motivo di ritenere che la rinuncia al consenso informato pregiudichi i diritti e il benessere dei soggetti iscritti poiché tali soggetti non saranno identificati per nome o alcuna forma di identità. Inoltre, tutti i soggetti saranno informati che i risultati finali del progetto che includono tutti i soggetti saranno esaminati come gruppo e nessuna identificazione personale sarà inclusa nei risultati.
3. Questa ricerca non può essere svolta senza la rinuncia poiché i risultati e quindi le conclusioni sarebbero notevolmente migliorati utilizzando i dati di tutti i soggetti. Potrebbe esserci un bias di selezione se utilizzassimo solo i risultati dei residenti che ritenevano di aver svolto un buon lavoro
4. Questa ricerca può avvantaggiare direttamente i soggetti comprendendo i limiti della formazione precedente (o la mancanza di) in MBP se notati dopo aver analizzato i risultati, ed è probabile che fornisca una conoscenza generalizzabile che sarebbe di beneficio per soggetti con condizioni simili.
5. Questa area di ricerca è direttamente correlata alla condizione di eventuali potenziali soggetti che potrebbero non essere in grado di prestare il consenso
6. Ove opportuno, ai soggetti verranno fornite ulteriori informazioni pertinenti dopo la partecipazione, come indicato nel protocollo
7. Saranno adottate protezioni per proteggere la riservatezza dei soggetti come indicato di seguito nella sezione Riservatezza D. A tutti i residenti che partecipano a questo progetto verrà fornito un foglio informativo che spieghi lo scopo di questo progetto, la protezione della riservatezza quando i dati sono potenzialmente segnalati e E. GS i residenti possono avere prestazioni ripetute (3-6 mesi) nella tecnica MBP per il posizionamento della linea centrale individualmente a discrezione del direttore del programma di residenza. In tal caso, i dati raccolti verranno analizzati e rivisti.

III. Riservatezza:

Tutti i dati aggregati saranno tenuti al sicuro come parte del database di ricerca e saranno protetti da password. Nessun supervisore avrà accesso a questi dati aggregati e non sarà in grado di confrontare le prestazioni di ogni singolo residente con il resto del gruppo nel database.

Tutte le sessioni nel laboratorio di simulazione vengono videoregistrate automaticamente. Tutti i titoli delle sessioni videoregistrate non sono identificati per nome ma codificati (es. codice medico sessione sim sessione 6 giugno 08). Tutte le videocassette vengono riviste periodicamente e cancellate tranne alcune che vengono conservate a scopo didattico. Queste videocassette sono identificate solo dal numero di studio del soggetto e dalla fase (ad es. CVLN 01 fase 1). In questo progetto, la videoregistrazione delle esibizioni di tutti i soggetti è finalizzata alla formazione e al miglioramento della qualità. La parte di ricerca di questo progetto prevede la revisione dei dati raccolti dall'istruttore sullo strumento di valutazione e non è correlata alla videoregistrazione.

IV. Analisi dei dati Verrà analizzato il punteggio complessivo delle prestazioni della tecnica MBP, compreso il massimo complessivo ei sette componenti. Gli effetti dell'allenamento basato sulla simulazione sulle prestazioni, realizzati nel miglioramento del punteggio delle prestazioni rispetto al basale, saranno valutati utilizzando il test dei ranghi con segno di Wilcoxon. Un valore p inferiore a 0,05 sarà considerato statisticamente significativo