病理学的ギャンブルの停止のための深部低周波反復経頭蓋磁気刺激

病理学的ギャンブルの停止のための深部低周波反復経頭蓋磁気刺激

序章：

病的ギャンブル (PG) は、その悪影響にもかかわらず継続的なギャンブル行動の持続的なパターンによって特徴付けられます。 PG は慢性で進行性の男性優位の疾患であり、米国の成人の有病率は 1% から 3.4% です。 典型的には、患者の人生は賭博行為に支配され、莫大な経済的負担、キャリアを維持することができなくなり、最終的には家族関係の崩壊につながります。 この障害の個人的および社会的影響には、高い自殺未遂、法的な問題、および犯罪行為が含まれます [R1]。

薬物中毒のいくつかの理論モデルは、中毒が腹内側前頭前皮質系の異常な活動に関連していることを示唆しています。 病的ギャンブラーの神経心理学的研究 [ref 3to9 ref2 ref10] は、病的ギャンブラーが前頭葉/報酬系に欠陥があることを示しており、実行機能の障害が病的ギャンブラーの病因に重要な役割を果たしている可能性があるという仮説を研究者に導きました。

薬物依存の分野から引き出すと、病理学的ギャンブルの根底にある病状は、報酬システムの感度の低下であると推測されています。 ロイターらは、機能的磁気共鳴画像法を使用して推測ゲーム中に病的なギャンブラーとコントロールを研究し、病的なギャンブラーの腹側線条体と腹内側前頭前野の活性化の減少を観察しました。これはギャンブルの重症度と負の相関があり、これらの領域の低活性化を疾患の重症度に結び付けています[参照11]。 依存症の分野における研究は、行動の前頭前野調節が基礎状態で減少することを示しており、それによって非薬物の動機付け刺激の顕著性の減少と意思決定能力の減少に寄与しています。 しかし、薬物の利用可能性を予測する刺激が提示されると、前頭前皮質と側坐核へのグルタミン酸作動性ドライブが大幅に活性化されます [ref12]。

Potenza らは、機能的磁気共鳴画像法研究で、男性の病理学的ギャンブラーは、視覚的なギャンブルの手がかりを提示された場合、コントロールと比較して、前頭皮質および眼窩前頭皮質、尾状核および大脳基底核、および視床の活動が相対的に低下していることを示した [参考文献 13]。は、病的ギャンブラーの実行機能テストで成績が悪いことを示し、PG に見られる金銭的なリスクを冒す行動は、背外側前頭前皮質と眼窩前頭皮質の両方の機能障害と関連している可能性があることを示唆しています [参考文献 14-17]。前頭葉/報酬システム[ref18 ref10]。病的ギャンブルの患者は、ギャンブル中の腹側線条体の結合能力の大幅な低下を示し(13.9%)、対照患者(8.1%)よりも大きく、ドーパミン作動性放出が大きいことを反映している可能性が高い. コントロールタスク中のベースラインでの腹側線条体結合も、病理学的ギャンブルの患者で低かった[参考文献19]。

意思決定中の右前頭前野活動の減少は、ギャンブルの問題の存在によって調整されるようであり、物質依存の個人におけるワーキングメモリの障害、刺激報酬の評価、またはキュー反応性を反映している可能性があります[ref20]。

PG は、お金が得られたり失われたりするときの腹外側前頭前皮質の活性化低下によって示されるように、応答の持続性と報酬と罰の感度の低下に関連しています。 さらに、無傷の計画能力と正常な背側前線条体反応性は、この赤字が実行機能障害によるものではないことを示しています。 金銭的損失に対する反応の持続性と腹側前頭前野の低反応性は、化学物質および非化学物質の中毒に見られる不適応行動のマーカーである可能性があります[参考文献21]。

ある研究では、ギャンブル関連のビデオと自然のシーンのビデオを交互に視覚的に提示している間に、被験者と 10 人のマッチした健康な対照被験者が fMRI を受けました。 病的ギャンブルの被験者と対照被験者は、視覚的なギャンブルの手がかりに反応して脳活動の領域に重複を示しました。しかし、対照被験者と比較して、PG被験者は、下前頭回および内側前頭回、右海馬傍回、および紡錘状回を含む左後頭葉皮質を含む右背外側前頭前皮質（DLPFC）で有意に大きな活動を示した[R22]。

左背外側前頭前皮質の高周波 (20 Hz) rTMS が喫煙を大幅に減らすことができることが報告されています [ref23]。別の研究では、DLPFC の複数の高周波 rTMS がニコチン渇望を減衰させることができることがわかりました [ref 24]。 TMS によるコカイン中毒の治療に関して、10Hz rTMS の 1 セッションが右ではなく左では、DLPFC が一時的にコカイン依存者の渇望を減少させることが示されている [ref25].Politi et al.コカイン依存のDSM-IV基準を満たす36人の被験者を含む研究を実施しました。 被験者は、15 Hz の周波数と運動閾値の 100% の強度で左前頭前皮質に適用された 20 列の TMS で治療されました。 分散の反復測定分析により、TMSのセッション中にコカイン渇望が徐々に減少することが示されました[参考文献26]。

仮説 薬物中毒と病理学的ギャンブルは同様の病態生理学を共有していると仮定し、左背外側前頭前皮質の経頭蓋磁気刺激が喫煙[参考文献23]とコカイン[参考文献26]の両方で中毒を改善できるという証拠を考慮して、経頭蓋磁気刺激もギャンブルを減少させる可能性があるという仮説を立てています。病的なギャンブラーの渇望」。

前頭皮質上に配置されたHコイルは、同側の皮質半球全体に有意な影響を及ぼしますが、反対側の半球には有意に少ない[参考文献27]。したがって、DLPFC上に配置されたHコイルは、直接的でより一貫した効果を発揮すると仮定されています。 8の字コイルと比較して、前帯状回および側坐核（腹側線条体）などの皮質および皮質下領域で。 これらの領域は薬物渇望と中毒に関与していると考えられているため、H コイルを適用した rTMS は、標準の 8 の字型コイルを適用した rTMS よりも、薬物渇望の軽減に効果的である可能性があります。

ディープ TMS:

Deep TMS は現在、大うつ病の治療オプションとして評価されています。 安全な手順であることが示されています [ref28、ref29]。 Brainsway H-Coils の革新的な設計は、危険をもたらすことなく、脳塊の奥深くにあるニューロンを刺激するのに十分な磁場強度を生成することを目的としています。 これは、ディープ rTMS デバイスで使用される Brainsway H-Coil の基礎を形成します。 コイルは、頭蓋骨の周囲のいくつかの点から頭蓋骨に投射された別々の電界を合計することにより、脳の深部で電界を最大化するように設計されています。 このデバイスはまた、脳の表面での電荷の蓄積を最小限に抑えます。これにより、静電場が発生し、表面と内部の両方で誘導電場の大きさが減少し、誘導された電気の深部浸透が減少する可能性があります。フィールド[ref30]。 デバイスのベースのユニークな形状には、頭皮の表面に接線方向に設定された複数のワイヤ ストリップを含むワイヤ コイルが含まれています。 ストリップの各セットは直列に接続されており、同じ方向に流れる電流が含まれているため、頭皮に沿った各位置から指定された方向に脳に広がるフィールドが生成されます。 皮質領域に対する深さの刺激の割合を最大化するためのコイル設計を最適化するために、コンピューター化された理論計算が行われました。 これらは、ファントム モデルで実行されたテストと共に [参考文献 30、参考文献 28、参考文献 27]、H コイルによって深部脳領域を刺激する能力を示しました。 したがって、脳深部領域とそれらの相互接続繊維の活性化は、標準的なコイルよりも優れた利点を備えた神経精神疾患の治療における新しいアプローチとして機能し、H-コイルほど深い領域に影響を与えることができないと考えられます. ディープ TMS は、脳組織への浸透がより深いため、rTMS よりも効果的である可能性があります [参考文献 28]。 より深い浸透は、前頭前皮質を大脳辺縁系に接続する神経線維に対してより大きな作用を生み出すはずです.

イスラエルで実施された経頭蓋深部磁気刺激の無作為対照試験では、32 人の健康なボランティア (このレポートで提示された H1 コイルの検査を受けた 9 人) が認知障害の可能性について評価されました。 認知評価は、広範囲の中枢神経系障害および投薬副作用によって引き起こされる認知変化に敏感なケンブリッジ神経心理学的テスト自動バッテリー (CANTAB) を使用して実施されました。 rTMS の初日における空間認識記憶に対する H1 コイルの一時的な短期効果を除いて、認知機能の低下は見られませんでした (ただし、次の治療日ではありません)。 感情的または気分の変化について実施されたアンケートでは、H1コイルで治療された被験者が経験した「分離」に関する報告を除いて、有意な変化は見られませんでした。または神経学的転帰[参考文献29]。

ディープ TMS の禁忌は、基本的に rTMS の禁忌と同じです。 絶対的禁忌には、頭部内の金属物体の使用歴、眼内の金属粒子の既知の使用歴、心臓ペースメーカーまたは心臓内ラインの植え込み、神経刺激装置の植え込み、手術用クリップまたは医療用ポンプの使用歴、人工内耳インプラントの使用歴、およびけいれんや熱けいれん。 相対的禁忌には、第一度近親者におけるてんかんまたは発作、頭部外傷の病歴が含まれます。頻繁または重度の頭痛、片頭痛;難聴;薬物乱用またはアルコール依存症、妊娠または避妊の信頼できる方法を使用していないこと、および全身性および代謝障害。

方法:

DSM-IV-TR に従って病的ギャンブルに苦しんでいると診断された 18 ～ 65 歳の 40 人の患者が、Beer Yaacov Mental Health Center の外来治療プログラムから募集されます。 最初の治療セッションの 3 日前までに、患者は、以下の尺度を使用して、実際の/偽の治療を知らされていない評価者によって評価されます。

1. SCID -バージョン 2
2. ハミルトンうつ病 24 商品
3. ハミルトン不安症
4. Y-BOCS
5. SOGS (サウス オークス ギャンブル スクリーン)
6. DAGS (ダノン・エインホールド・ギャンブル・スケール)
7. VAS（ビジュアルアナログスケール）
8. CGI-Ⅰ
9. 社会適応尺度 (SAS)
10. 神経認知テストの完全なバッテリー

予備評価に続いて、以下に説明するように、患者は 2 つの研究群に均等かつ無作為に分けられます。

Real TMS Sham TMS ギャンブル 写真 \ ビデオ 20 人の患者 20 人の患者

実際の TMS は、次のパラメーターを使用して、背外側前頭前皮質に与えられます。

• 頻度: 1HZ
• セッションあたりの刺激の総数: 600
• 運動閾値パーセンテージ: 120%
• 治療セッションの合計時間 (分): 10
• 治療セッションの総数: 15

この研究で使用されるディープ TMS コイルは、H-ADD コイルになります (研究者のパンフレットを参照してください)。

患者は 3 週間、週に 5 コースを受けます。

評価 (神経認知テストを含む) は、15 回目のセッションの 24 時間後、最後のセッションの 1 週間後、最後のセッションの 1 か月後に再度実行されます。