Tiefe niederfrequente repetitive transkranielle Magnetstimulation zur Beendigung pathologischen Glücksspiels

Tiefe niederfrequente repetitive transkranielle Magnetstimulation zur Beendigung von pathologischem Glücksspiel

Einführung:

Pathologisches Glücksspiel (PG) ist durch ein anhaltendes Muster fortgesetzten Spielverhaltens trotz seiner nachteiligen Folgen gekennzeichnet. PG ist eine chronische, fortschreitende, von Männern dominierte Erkrankung mit einer Prävalenz von 1 % bis 3,4 % bei Erwachsenen in den USA. Typischerweise wird das Leben des Patienten durch das Spielverhalten dominiert, was zu überwältigenden finanziellen Belastungen, der Unfähigkeit, eine Karriere aufrechtzuerhalten, und schließlich zum Zerfall familiärer Beziehungen führt. Zu den enormen persönlichen und sozialen Folgen dieser Störung gehören eine hohe Rate an Suizidversuchen, rechtliche Probleme und kriminelles Verhalten [R1].

Mehrere theoretische Modelle der Drogenabhängigkeit haben vorgeschlagen, dass die Sucht mit einer abnormalen Aktivität im ventromedialen präfrontalen Kortexsystem zusammenhängt, das notwendig ist, um sowohl das Verlangen nach sofortiger Belohnung als auch das erregende Verhalten zu hemmen [ref2]. Neuropsychologische Studien an pathologischen Spielern [ref 3to9 ref2 ref10] haben gezeigt, dass pathologische Spieler Defizite im Frontallappen/Belohnungssystem aufweisen, was die Forscher zu der Hypothese veranlasste, dass eine Beeinträchtigung der exekutiven Funktion eine wichtige Rolle in der Ätiologie des pathologischen Glücksspiels spielen könnte.

Aus dem Bereich der Drogenabhängigkeit wurde spekuliert, dass die zugrunde liegende Pathologie bei pathologischem Glücksspiel eine Verringerung der Empfindlichkeit des Belohnungssystems ist. Reuter et al. untersuchten pathologische Spieler und Kontrollpersonen während eines Ratespiels mit funktioneller Magnetresonanztomographie und beobachteten eine Verringerung der ventralen striatalen und ventromedialen präfrontalen Aktivierung bei den pathologischen Spielern, die negativ mit der Schwere des Spielens korrelierte, was eine Hypoaktivierung dieser Bereiche mit der Schwere der Erkrankung in Verbindung brachte [ref11]. Studien im Suchtbereich haben gezeigt, dass die präfrontale Verhaltensregulation unter basalen Bedingungen reduziert ist, was zu einer reduzierten Bedeutung von nicht-medikamentösen Motivationsreizen und einer reduzierten Entscheidungsfähigkeit beiträgt. Wenn jedoch Stimuli präsentiert werden, die die Verfügbarkeit von Medikamenten vorhersagen, gibt es eine tiefgreifende Aktivierung des präfrontalen Kortex und einen glutamatergen Antrieb zum Nucleus accumbens [ref12].

Potenza et al. zeigten in einer Studie mit funktioneller Magnetresonanztomographie, dass männliche pathologische Spieler im Vergleich zu Kontrollpersonen eine relativ reduzierte Aktivität im frontalen und orbitofrontalen Kortex, in den Schwanz- und Basalganglien und im Thalamus zeigten, wenn ihnen visuelle Glücksspielhinweise präsentiert wurden [ref13]. zeigten eine schlechte Leistung bei Tests der exekutiven Funktion bei pathologischen Spielern, was darauf hindeutet, dass das bei PG beobachtete finanzielle Risikoverhalten sowohl mit einer dorsolateralen präfrontalen als auch einer orbitofrontalen Cortex-Dysfunktion verbunden sein kann [Ref. 14-17].Neuropsychologische Studien von PGs haben gezeigt, dass PGs Defizite aufweisen im Frontallappen/Belohnungssystem [ref18 ref10]. Patienten mit pathologischem Spielen zeigten eine stärkere Abnahme des Bindungspotentials im ventralen Striatum während des Spielens (13,9 %) als Kontrollpatienten (8,1 %), was wahrscheinlich eine stärkere dopaminerge Freisetzung widerspiegelt. Die ventralen striatalen Bindungen zu Studienbeginn während der Kontrollaufgabe waren bei Patienten mit pathologischem Glücksspiel ebenfalls niedriger [ref19].

Eine Verringerung der rechten präfrontalen Aktivität während der Entscheidungsfindung scheint durch das Vorhandensein von Spielproblemen moduliert zu werden und kann ein beeinträchtigtes Arbeitsgedächtnis, eine Bewertung der Stimulus-Belohnung oder eine Hinweisreaktivität bei substanzabhängigen Personen widerspiegeln [ref20].

PG steht im Zusammenhang mit Reaktionsausdauer und verminderter Belohnungs- und Bestrafungsempfindlichkeit, wie durch Hypoaktivierung des ventrolateralen präfrontalen Kortex angezeigt wird, wenn Geld gewonnen und verloren wird. Darüber hinaus deuten intakte Planungsfähigkeiten und eine normale dorsale frontostriatale Reaktionsfähigkeit darauf hin, dass dieses Defizit nicht auf eine beeinträchtigte exekutive Funktion zurückzuführen ist. Reaktionsperseveration und ventrale präfrontale Hyporeaktivität auf Geldverlust können Marker für maladaptives Verhalten sein, das bei chemischen und nicht-chemischen Abhängigkeiten beobachtet wird [ref21].

In einer Studie wurden Probanden und 10 passende gesunde Kontrollprobanden einer fMRT unterzogen, während visuelle Präsentationen von glücksspielbezogenen Videos abwechselnd mit Videos von Naturszenen gezeigt wurden. Subjekte mit pathologischem Glücksspiel und Kontrollpersonen zeigten Überschneidungen in Bereichen der Gehirnaktivität als Reaktion auf die visuellen Hinweise zum Glücksspiel; Im Vergleich zu Kontrollpersonen zeigten PG-Personen jedoch eine signifikant größere Aktivität im rechten dorsolateralen präfrontalen Kortex (DLPFC), einschließlich der unteren und medialen Frontalgyri, des rechten parahippocampalen Gyrus und des linken okzipitalen Kortex, einschließlich des fusiformen Gyrus [R22].

Es wurde berichtet, dass hochfrequente (20 Hz) rTMS des linken dorsolateralen präfrontalen Kortex das Zigarettenrauchen signifikant reduzieren kann [ref23]. . In Bezug auf die Behandlung von Kokainsucht mit TMS wurde gezeigt, dass eine Sitzung von 10 Hz rTMS über rechts, aber nicht über links, DLPFC vorübergehend das Verlangen bei kokainabhängigen Personen reduziert [ref25]. Politi et al. führten eine Studie mit 36 ​​Probanden durch, die die DSM-IV-Kriterien für Kokainabhängigkeit erfüllten. Die Probanden wurden mit 20 TMS-Zügen behandelt, die auf den linken präfrontalen Kortex mit einer Frequenz von 15 Hz und einer Intensität von 100 % der motorischen Schwelle angewendet wurden. Varianzanalysen mit wiederholten Messungen zeigten, dass das Verlangen nach Kokain während der TMS-Sitzungen allmählich abnahm [ref26].

Hypothese Unter der Annahme, dass Substanzabhängigkeit und pathologisches Glücksspiel eine ähnliche Pathophysiologie aufweisen, und angesichts der Beweise, dass die transkranielle Magnetstimulation des linken dorsolateralen präfrontalen Kortex die Sucht sowohl beim Rauchen [ref23] als auch beim Kokain[ref26] lindern kann, nehmen wir an, dass die transkranielle Magnetstimulation auch das Glücksspiel reduzieren kann. Verlangen" bei pathologischen Spielern.

Die über dem frontalen Kortex platzierte H-Spule übt eine signifikante Wirkung auf die gesamte ipsilaterale kortikale Hemisphäre aus, jedoch deutlich weniger auf die kontralaterale Hemisphäre [ref27]. Daher wird angenommen, dass die über dem DLPFC platzierte H-Spule eine direkte und konsistentere Wirkung ausübt auf kortikalen und subkortikalen Regionen wie dem vorderen Cingulum und dem Nucleus accumbens (ventrales Striatum), verglichen mit der Figur-8-Spule. Da davon ausgegangen wird, dass diese Regionen eine Rolle beim Verlangen nach Drogen und der Sucht spielen, kann die mit der H-Spule angewendete rTMS bei der Verringerung des Verlangens nach Drogen wirksamer sein als die mit der Standard-8-Spule angewendete rTMS.

Tiefes TMS:

Deep TMS wird derzeit als Behandlungsoption bei schweren Depressionen evaluiert. Es hat sich als sicheres Verfahren erwiesen [ref28, ref29]. Das innovative Design der Brainsway H-Coils soll eine ausreichende Magnetfeldstärke erzeugen, um Neuronen tief im Inneren der Gehirnmasse zu stimulieren, ohne eine Gefahr darzustellen. Dies bildet die Grundlage der Brainsway H-Spule, die in ihrem Deep-rTMS-Gerät verwendet wird. Die Spulen sind so ausgelegt, dass sie das elektrische Feld tief im Gehirn durch die Summierung separater Felder maximieren, die von mehreren Punkten an seiner Peripherie in den Schädel projiziert werden. Das Gerät minimiert auch die Ansammlung elektrischer Ladung auf der Oberfläche des Gehirns, die zu einem elektrostatischen Feld führen kann, das die Größe des induzierten elektrischen Felds sowohl an der Oberfläche als auch im Inneren verringern und die Tiefenpenetration der induzierten Elektrizität verringern könnte Feld [ref30]. Die einzigartige Form der Gerätebasis umfasst Drahtspulen mit mehreren Drahtstreifen, die tangential zur Kopfhautoberfläche angeordnet sind. Jeder Streifensatz ist in Reihe geschaltet und enthält Strom, der in die gleiche Richtung fließt, wodurch ein Feld erzeugt wird, das sich von jeder Stelle entlang der Kopfhaut in einer bestimmten Ausrichtung in das Gehirn erstreckt. Computergestützte theoretische Berechnungen wurden durchgeführt, um das Spulendesign zu optimieren, um den Prozentsatz der Stimulation in der Tiefe relativ zu den kortikalen Regionen zu maximieren. Diese demonstrierten in Verbindung mit Tests, die in einem Phantommodell durchgeführt wurden [Ref. 30, Ref. 28, Ref. 27] die Fähigkeit, mittels der H-Spule tiefe Hirnregionen zu stimulieren. Es kann daher davon ausgegangen werden, dass die Aktivierung tiefer Hirnregionen und ihrer Verbindungsfasern als neuer Ansatz zur Behandlung von neuropsychiatrischen Erkrankungen dienen kann, mit deutlichem Vorteil gegenüber der Standardspule, die nicht in der Lage ist, so tiefe Regionen wie die H-Spule zu beeinflussen. Deep TMS könnte aufgrund seines tieferen Eindringens in das Gehirngewebe effektiver sein als rTMS [ref28]. Das tiefere Eindringen sollte eine stärkere Wirkung auf die Nervenfasern erzeugen, die den präfrontalen Kortex mit dem limbischen System verbinden.

In einer randomisierten kontrollierten Studie zur tiefen transkraniellen Magnetstimulation, die in Israel durchgeführt wurde, wurden 32 gesunde Freiwillige (von denen 9 auf die in diesem Bericht vorgestellte H1-Spule getestet wurden) auf mögliche kognitive Beeinträchtigungen untersucht. Die kognitive Bewertung wurde mit dem Cambridge Neuropsychology Test Automated Battery (CANTAB) durchgeführt, der empfindlich auf kognitive Veränderungen reagiert, die durch eine Vielzahl von Störungen des zentralen Nervensystems und Nebenwirkungen von Medikamenten verursacht werden. Es wurde keine Verschlechterung der kognitiven Funktionen festgestellt, mit Ausnahme einer vorübergehenden Kurzzeitwirkung der H1-Spule auf das räumliche Erkennungsgedächtnis am ersten Tag der rTMS (aber nicht in den folgenden Behandlungstagen). Für emotionale oder Stimmungsschwankungen durchgeführte Fragebögen zeigten keine signifikanten Veränderungen, mit Ausnahme von Berichten über „Ablösung“ bei mit der H1-Spule behandelten Personen. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass die Stimulation mit den neuartigen H-Spulen gut vertragen wurde, ohne dass körperliche Beeinträchtigungen auftraten oder neurologische Ergebnisse [ref29].

Kontraindikationen für tiefe TMS sind im Wesentlichen die gleichen wie für rTMS. Zu den absoluten Kontraindikationen gehören Metallgegenstände in der Vorgeschichte im Kopf, bekannte Metallpartikel im Auge, implantierte Herzschrittmacher oder intrakardiale Leitungen, implantierte Neurostimulatoren, chirurgische Clips oder medizinische Pumpen, Vorgeschichte von Cochlea-Implantaten und Vorgeschichte von Krampfanfall oder Hitzekrampf. Relative Kontraindikationen umfassen Epilepsie oder Krampfanfälle bei Verwandten ersten Grades, Kopfverletzungen in der Anamnese; häufige oder starke Kopfschmerzen, Migräne; Schwerhörigkeit; Drogenmissbrauch oder Alkoholismus, Schwangerschaft oder Nichtanwendung einer zuverlässigen Methode der Empfängnisverhütung und systemische und metabolische Störungen.

Methoden:

40 Patienten im Alter von 18 bis 65 Jahren, bei denen gemäß DSM-IV-TR pathologisches Glücksspiel diagnostiziert wurde, werden aus ambulanten Behandlungsprogrammen im Beer Yaacov Mental Health Center rekrutiert. Innerhalb von 3 Tagen vor der ersten Behandlungssitzung werden die Patienten von einem Bewerter bewertet, der für eine echte / Scheinbehandlung blind ist, mit den folgenden Maßnahmen:

1. SCID-Version 2
2. Hamilton-Depression 24 Artikel
3. Hamilton-Angst
4. Y-BOCS
5. SOGS (South Oaks Gambling Screen)
6. DAGS (Dannon Ainhold Gambling Scale)
7. VAS (visuelle Analogskala)
8. CGI-I
9. Soziale Anpassungsskala (SAS)
10. Komplette Batterie von neurokognitiven Tests

Nach der vorläufigen Beurteilung werden die Patienten wie unten beschrieben zu gleichen Teilen und nach dem Zufallsprinzip auf 2 Studienarme aufgeteilt:

Real TMS Sham TMS Glücksspiel Fotos \ Videos 20 Patienten 20 Patienten

Echtes TMS wird dem dorsolateralen präfrontalen Kortex mit den folgenden Parametern verabreicht:

• Frequenz: 1Hz
• Gesamtzahl der Stimulationen pro Sitzung: 600
• Prozentsatz der motorischen Schwelle: 120 %
• Gesamtdauer der Behandlungssitzung (Minuten): 10
• Gesamtzahl der Behandlungssitzungen: 15

Die in dieser Studie verwendete tiefe TMS-Spule wird die H-ADD-Spule sein (siehe Prüferbroschüre).

Die Patienten werden 3 Wochen lang 5 Kursen pro Woche unterzogen.

Auswertungen (einschließlich der neurokognitiven Tests) werden 24 Stunden nach der 15. Sitzung und erneut 1 Woche nach der letzten Sitzung und 1 Monat nach der letzten Sitzung durchgeführt.