Głęboka, powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna o niskiej częstotliwości w celu zaprzestania patologicznego hazardu

Głęboka, powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna o niskiej częstotliwości w celu zaprzestania patologicznego hazardu

Wstęp:

Patologiczny hazard (PG) charakteryzuje się trwałym wzorcem kontynuowania zachowań hazardowych pomimo jego negatywnych konsekwencji. PG jest przewlekłym, postępującym schorzeniem zdominowanym przez mężczyzn, którego częstość występowania wśród dorosłych Amerykanów wynosi od 1% do 3,4%. Zazwyczaj życie pacjenta zostaje zdominowane przez zachowania hazardowe, prowadzące do przytłaczających obciążeń finansowych, niemożności kontynuowania kariery zawodowej, aw konsekwencji do rozpadu relacji rodzinnych. Ogromne konsekwencje osobiste i społeczne tego zaburzenia obejmują wysoki odsetek prób samobójczych, problemy prawne i zachowania przestępcze [R1].

Kilka teoretycznych modeli uzależnienia od narkotyków sugeruje, że uzależnienie jest związane z nieprawidłową aktywnością w brzuszno-przyśrodkowym układzie kory przedczołowej, co jest niezbędne do hamowania zarówno pragnienia natychmiastowej nagrody, jak i zachowania poszukującego podniecenia [ref2]. Neuropsychologiczne badania patologicznych hazardzistów [ref 3to9 ref2 ref10] wykazały, że patologiczni hazardziści mają deficyty w płacie czołowym / układzie nagrody, co prowadzi badaczy do postawienia hipotezy, że upośledzenie funkcji wykonawczych może odgrywać ważną rolę w etiologii patologicznego hazardu.

Czerpiąc z dziedziny uzależnienia od narkotyków, spekulowano, że podstawową patologią patologicznego hazardu jest zmniejszenie wrażliwości systemu nagrody. Reuter i wsp. badali patologicznych hazardzistów i kontrole podczas gry w zgadywanie za pomocą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego i zaobserwowali zmniejszenie aktywacji prążkowia brzusznego i brzuszno-przyśrodkowego przedczołowego u patologicznych hazardzistów, co było ujemnie skorelowane z nasileniem hazardu, łącząc hipoaktywację tych obszarów z ciężkością choroby [ref.11]. Badania w dziedzinie uzależnień wykazały, że przedczołowa regulacja zachowania jest zmniejszona w warunkach podstawowych, przyczyniając się w ten sposób do zmniejszenia wyrazistości nielekowych bodźców motywacyjnych i zmniejszonej zdolności podejmowania decyzji. Jednak gdy prezentowane są bodźce przewidujące dostępność leku, dochodzi do głębokiej aktywacji kory przedczołowej i napędu glutaminergicznego do jądra półleżącego [ref12].

Potenza i wsp. w badaniu obrazowania funkcjonalnego rezonansu magnetycznego wykazali, że patologiczni hazardziści płci męskiej wykazywali stosunkowo zmniejszoną aktywność w korze czołowej i oczodołowo-czołowej, jądrze ogoniastym i podstawnym oraz wzgórzu w porównaniu z grupą kontrolną, gdy prezentowano im wizualne wskazówki dotyczące hazardu [ref13]. Ostatnie badania neurobehawioralne wykazały wykazali słabe wyniki w testach funkcji wykonawczych u patologicznych hazardzistów, co sugeruje, że zachowania związane z podejmowaniem ryzyka finansowego obserwowane u PG mogą być związane zarówno z dysfunkcją grzbietowo-bocznej kory przedczołowej, jak i oczodołowo-czołowej [ref 14-17]. Badania neuropsychologiczne PG wykazały, że PG mają deficyty w płacie czołowym / układzie nagrody [ref18 ref10]. Pacjenci z patologicznym hazardem wykazywali większe spadki potencjału wiązania w prążkowiu brzusznym podczas hazardu (13,9%) niż pacjenci z grupy kontrolnej (8,1%), co prawdopodobnie odzwierciedla większe uwalnianie dopaminergiczne. Wiązania prążkowia brzusznego na linii podstawowej podczas zadania kontrolnego były również niższe u pacjentów z patologicznym hazardem [ref19].

Wydaje się, że zmniejszenie aktywności prawej przedczołowej podczas podejmowania decyzji jest modulowane przez obecność problemów z hazardem i może odzwierciedlać upośledzoną pamięć roboczą, ocenę nagrody za bodziec lub reaktywność wskazówek u osób uzależnionych od substancji [ref20].

PG jest związane z perseweracją odpowiedzi i zmniejszoną wrażliwością na nagrody i kary, na co wskazuje hipoaktywacja brzuszno-bocznej kory przedczołowej, gdy pieniądze są zdobywane i tracone. Co więcej, nienaruszone zdolności planowania i normalna reakcja grzbietowo-czołowo-czołowa wskazują, że deficyt ten nie jest spowodowany upośledzeniem funkcji wykonawczych. Perseweracja odpowiedzi i hiporeaktywność przedczołowa brzuszna na utratę pieniędzy mogą być markerami nieprzystosowawczego zachowania obserwowanego w uzależnieniach chemicznych i niechemicznych [ref21].

W jednym badaniu badani i 10 dopasowanych zdrowych osób z grupy kontrolnej przeszli fMRI podczas wizualnych prezentacji filmów związanych z hazardem na przemian z filmami przedstawiającymi sceny natury. Osoby z patologicznym hazardem i osoby kontrolne wykazywały nakładanie się obszarów aktywności mózgu w odpowiedzi na wizualne wskazówki dotyczące hazardu; jednak w porównaniu z osobami kontrolnymi, osoby z PG wykazywały znacznie większą aktywność w prawej grzbietowo-bocznej korze przedczołowej (DLPFC), w tym w dolnym i przyśrodkowym zakręcie czołowym, prawym zakręcie przyhipokampowym i lewej korze potylicznej, w tym zakręcie wrzecionowatym [R22].

Doniesiono, że rTMS o wysokiej częstotliwości (20 Hz) lewej grzbietowo-bocznej kory przedczołowej może znacznie zmniejszyć palenie papierosów [ref23]. W innym badaniu stwierdzono, że wiele rTMS o wysokiej częstotliwości DLPFC może osłabić głód nikotynowy [ref 24] Jeśli chodzi o leczenie uzależnienia od kokainy za pomocą TMS, wykazano, że jedna sesja 10Hz rTMS w prawo, ale nie w lewo, DLPFC przejściowo zmniejsza głód u osób uzależnionych od kokainy [ref25].Politi i in. przeprowadzili badanie z udziałem trzydziestu sześciu osób spełniających kryteria DSM-IV dotyczące uzależnienia od kokainy. Badanych leczono 20 ciągami TMS aplikowanymi na lewą korę przedczołową o częstotliwości 15 Hz i natężeniu 100% progu motorycznego. Analizy wariancji z powtarzanymi pomiarami wykazały, że głód kokainowy był stopniowo zmniejszany podczas sesji TMS [ref26].

Hipoteza Zakładając, że uzależnienie od substancji i patologiczny hazard mają podobną patofizjologię i biorąc pod uwagę dowody na to, że przezczaszkowa stymulacja magnetyczna lewej grzbietowo-bocznej kory przedczołowej może złagodzić uzależnienie zarówno od palenia [ref23], jak i kokainy[ref26], stawiamy hipotezę, że przezczaszkowa stymulacja magnetyczna może również zmniejszyć hazard ” głód” u patologicznych hazardzistów.

Cewka H umieszczona nad korą czołową wywiera znaczący wpływ na całą ipsilateralną półkulę korową, ale znacznie mniej na półkulę przeciwstronną [ref27]. Zatem zakłada się, że cewka H umieszczona nad DLPFC wywiera bezpośredni i bardziej spójny efekt w obszarach korowych i podkorowych, takich jak przedni zakręt obręczy i jądro półleżące (prążkowie brzuszne), w porównaniu z cewką z figury 8. Ponieważ uważa się, że te regiony odgrywają rolę w głodzie narkotykowym i uzależnieniu, rTMS zastosowany za pomocą cewki H może być bardziej skuteczny w zmniejszaniu głodu narkotykowego niż rTMS zastosowany za pomocą standardowej cewki ósemkowej.

Głęboki TMS:

Głębokie TMS jest obecnie oceniane jako opcja leczenia dużej depresji. Wykazano, że jest to bezpieczna procedura [ref28, ref29]. Innowacyjna konstrukcja cewek Brainsway H-Coils ma na celu generowanie wystarczającej siły pola magnetycznego, aby stymulować neurony głęboko w masie mózgowej bez stwarzania zagrożenia. Stanowi to podstawę cewki Brainsway H-Coil stosowanej w ich głębokim urządzeniu rTMS. Cewki są zaprojektowane tak, aby zmaksymalizować pole elektryczne głęboko w mózgu poprzez sumowanie oddzielnych pól rzutowanych na czaszkę z kilku punktów na jej obrzeżach. Urządzenie minimalizuje również gromadzenie się ładunku elektrycznego na powierzchni mózgu, co może powodować powstawanie pola elektrostatycznego, które może zmniejszać wielkość indukowanego pola elektrycznego zarówno na powierzchni, jak i wewnątrz mózgu oraz zmniejszać głęboką penetrację indukowanego pola elektrycznego pole [ref30]. Unikalny kształt podstawy urządzenia obejmuje zwoje drutu zawierające kilka pasków drutu, ułożonych stycznie do powierzchni skóry głowy. Każdy zestaw pasków jest połączony szeregowo i zawiera prąd płynący w tym samym kierunku, generując w ten sposób pole, które rozciąga się do mózgu w określonej orientacji z każdego miejsca na skórze głowy. Wykonano komputerowe obliczenia teoretyczne w celu zoptymalizowania konstrukcji cewki w celu maksymalizacji procentowej stymulacji na głębokości w stosunku do obszarów korowych. Te, w połączeniu z testami przeprowadzonymi na modelu fantomowym, [ref 30, ref28, ref27] wykazały zdolność do stymulacji, za pomocą H-Coil, głębokich obszarów mózgu. Można zatem przypuszczać, że aktywacja głębokich obszarów mózgu i łączących je włókien może służyć jako nowe podejście w leczeniu chorób neuropsychiatrycznych z wyraźną przewagą nad standardową cewką, niezdolną do oddziaływania na obszary tak głębokie jak cewka H. Głęboki TMS może być bardziej skuteczny niż rTMS ze względu na głębszą penetrację tkanek mózgowych [ref28]. Głębsza penetracja powinna wywoływać silniejsze działanie na włókna nerwowe łączące korę przedczołową z układem limbicznym.

W randomizowanym kontrolowanym badaniu głębokiej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej przeprowadzonym w Izraelu, 32 zdrowych ochotników (9 z nich zostało przebadanych pod kątem cewki H1 przedstawionej w tym raporcie) zostało ocenionych pod kątem możliwych zaburzeń poznawczych. Ocenę poznawczą przeprowadzono za pomocą Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB), która jest wrażliwa na zmiany poznawcze spowodowane przez szeroki zakres zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego i skutki uboczne leków. Nie stwierdzono pogorszenia funkcji poznawczych, z wyjątkiem przejściowego, krótkotrwałego wpływu cewki H1 na pamięć rozpoznawania przestrzennego w pierwszym dniu rTMS (ale nie w kolejnych dniach leczenia). Kwestionariusze przeprowadzone pod kątem zmian emocjonalnych lub nastroju nie wykazały żadnych znaczących zmian, z wyjątkiem doniesień o „oderwaniu” doświadczanym przez osoby leczone cewką H1. Ponadto stwierdzono, że stymulacja nowymi cewkami H jest dobrze tolerowana, bez żadnych niekorzystnych skutków fizycznych lub wyniki neurologiczne [ref29].

Przeciwwskazania do głębokiego TMS są zasadniczo takie same jak do rTMS. Bezwzględne przeciwwskazania obejmują historię jakichkolwiek metalowych przedmiotów w głowie, znaną historię jakichkolwiek metalowych cząstek w oku, wszczepiony rozrusznik serca lub jakiekolwiek linie wewnątrzsercowe, wszczepione neurostymulatory, zaciski chirurgiczne lub pompy medyczne, historię implantów ślimakowych i historię drgawki lub drgawki cieplne. Względne przeciwwskazania obejmują padaczkę lub drgawki u krewnych pierwszego stopnia, uraz głowy w wywiadzie; częste lub silne bóle głowy, migreny; utrata słuchu; nadużywanie narkotyków lub alkoholizm, ciąża lub niestosowanie niezawodnej metody antykoncepcji oraz zaburzenia ogólnoustrojowe i metaboliczne.

Metody:

Z programów leczenia ambulatoryjnego w Centrum Zdrowia Psychicznego im. W ciągu 3 dni przed pierwszą sesją terapeutyczną pacjenci zostaną ocenieni przez osobę oceniającą niewidomą na prawdziwe/pozorowane leczenie za pomocą następujących środków:

1. SCID-wersja 2
2. Depresja Hamiltona 24 szt
3. Niepokój Hamiltona
4. Y-BOCS
5. SOGS (ekran gier hazardowych w South Oaks)
6. DAGS (skala hazardu Dannona Ainholda)
7. VAS (wizualna skala analogowa)
8. CGI-I
9. Skala Adaptacji Społecznej (SAS)
10. Kompletna bateria testów neurokognitywnych

Po wstępnej ocenie pacjenci zostaną równo i losowo podzieleni na 2 ramiona badania, jak opisano poniżej:

Real TMS Sham TMS Hazard zdjęcia \ filmy 20 pacjentów 20 pacjentów

Prawdziwy TMS zostanie podany grzbietowo-bocznej korze przedczołowej z następującymi parametrami:

• Częstotliwość: 1 Hz
• Całkowita liczba stymulacji na sesję: 600
• Procent progu motorycznego: 120%
• Całkowity czas trwania sesji zabiegowej (minuty): 10
• Łączna liczba sesji zabiegowych: 15

Głęboka cewka TMS używana w tym badaniu będzie cewką H-ADD (patrz broszura badacza).

Pacjenci będą przechodzić 5 kursów tygodniowo przez 3 tygodnie.

Oceny (w tym testy neurokognitywne) zostaną przeprowadzone 24 godziny po 15 sesji i ponownie 1 tydzień po ostatniej sesji i 1 miesiąc po ostatniej sesji.