Estimulação magnética transcraniana repetitiva profunda de baixa frequência para cessação do jogo patológico

Estimulação magnética transcraniana repetitiva profunda de baixa frequência para cessação do jogo patológico

Introdução:

O jogo patológico (PG) é caracterizado por um padrão persistente de comportamento de jogo continuado, apesar de suas consequências adversas. O PG é um distúrbio crônico, progressivo e predominantemente masculino, com prevalência de 1% a 3,4% entre os adultos nos EUA. Tipicamente, a vida do paciente torna-se dominada pelo comportamento de jogo, levando a encargos financeiros esmagadores, incapacidade de manter uma carreira e à eventual desintegração das relações familiares. As enormes consequências pessoais e sociais desse distúrbio incluem uma alta taxa de tentativas de suicídio, problemas legais e comportamento criminoso [R1].

Vários modelos teóricos de vício em drogas sugeriram que o vício está relacionado à atividade anormal no sistema do córtex pré-frontal ventromedial, necessário para inibir tanto o desejo por recompensa imediata quanto o comportamento de busca de excitação [ref2]. Estudos neuropsicológicos de jogadores patológicos [ref 3to9 ref2 ref10] demonstraram que jogadores patológicos têm déficits no lobo frontal/sistema de recompensa, levando os investigadores a levantar a hipótese de que o comprometimento da função executiva pode desempenhar um papel importante na etiologia do jogo patológico.

Com base no campo da dependência de drogas, especulou-se que a patologia subjacente ao jogo patológico é uma redução na sensibilidade do sistema de recompensa. Reuter et al estudaram jogadores patológicos e controles durante um jogo de adivinhação usando ressonância magnética funcional e observaram uma redução da ativação estriatal ventral e pré-frontal ventromedial nos jogadores patológicos que foi negativamente correlacionada com a gravidade do jogo, ligando a hipoativação dessas áreas à gravidade da doença [ref11]. Estudos no campo da dependência demonstraram que a regulação pré-frontal do comportamento é reduzida em condições basais, contribuindo assim para a redução da relevância de estímulos motivacionais não medicamentosos e redução da capacidade de tomada de decisão. No entanto, quando são apresentados estímulos que preveem a disponibilidade de drogas, há uma ativação profunda do córtex pré-frontal e do impulso glutamatérgico para o núcleo accumbens [ref12].

Potenza et al em um estudo de ressonância magnética funcional demonstraram que jogadores patológicos do sexo masculino mostraram atividade relativamente reduzida no córtex frontal e orbitofrontal, gânglios caudados e da base e tálamo em comparação com controles quando apresentados a pistas visuais de jogo [ref13]. Estudos neurocomportamentais recentes têm demonstrou baixo desempenho em testes de função executiva em jogadores patológicos, sugerindo que o comportamento de risco financeiro observado no PG pode estar associado à disfunção do córtex pré-frontal dorsolateral e orbitofrontal [ref 14-17]. Estudos neuropsicológicos de PGs demonstraram que PGs têm déficits no lobo frontal/sistema de recompensa [ref18 ref10]. As ligações estriadas ventrais na linha de base durante a tarefa de controle também foram menores em pacientes com jogo patológico [ref19].

As reduções na atividade pré-frontal direita durante a tomada de decisão parecem ser moduladas pela presença de problemas de jogo e podem refletir memória de trabalho prejudicada, avaliação de recompensa por estímulo ou reatividade a estímulos em indivíduos dependentes de substâncias [ref20].

O PG está relacionado à perseveração da resposta e diminuição da sensibilidade à recompensa e punição, conforme indicado pela hipoativação do córtex pré-frontal ventrolateral quando o dinheiro é ganho e perdido. Além disso, habilidades de planejamento intactas e responsividade frontoestriatal dorsal normal indicam que esse déficit não se deve ao funcionamento executivo prejudicado. A perseveração da resposta e a hiporesponsividade pré-frontal ventral à perda monetária podem ser marcadores de comportamento desadaptativo observado em dependências químicas e não químicas [ref21].

Em um estudo, indivíduos e 10 indivíduos de controle saudáveis ​​pareados foram submetidos a fMRI durante apresentações visuais de vídeos relacionados a jogos de azar, alternando com vídeos de cenas da natureza. Indivíduos com jogo patológico e indivíduos de controle exibiram sobreposição em áreas de atividade cerebral em resposta aos sinais visuais de jogo; no entanto, em comparação com os indivíduos de controle, os indivíduos do PG exibiram atividade significativamente maior no córtex pré-frontal dorsolateral direito (DLPFC), incluindo os giros frontal inferior e medial, o giro para-hipocampal direito e o córtex occipital esquerdo, incluindo o giro fusiforme [R22].

Foi relatado que rTMS de alta frequência (20 Hz) do córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo pode reduzir significativamente o tabagismo [ref23]. .Em relação ao tratamento da dependência de cocaína com TMS, foi demonstrado que uma sessão de 10 Hz rTMS na direita, mas não na esquerda, DLPFC reduz temporariamente o desejo em indivíduos dependentes de cocaína [ref25].Politi et al. conduziram um estudo incluindo trinta e seis indivíduos que preenchiam os critérios do DSM-IV para dependência de cocaína. Os indivíduos foram tratados com 20 trens de TMS aplicados ao córtex pré-frontal esquerdo na frequência de 15 Hz e intensidade de 100% do limiar motor. Análises de variância de medidas repetidas mostraram que o desejo por cocaína foi gradualmente reduzido durante as sessões de TMS [ref26].

Hipótese Assumindo que o vício em substâncias e o jogo patológico compartilham fisiopatologia semelhante e considerando a evidência de que a estimulação magnética transcraniana do córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo pode melhorar o vício tanto no tabagismo [ ref23 ] quanto na cocaína [ ref26 ], levantamos a hipótese de que a estimulação magnética transcraniana também pode reduzir o jogo " desejo" em jogadores patológicos.

A bobina H colocada sobre o córtex frontal exerce um efeito significativo sobre todo o hemisfério cortical ipsilateral, mas significativamente menor sobre o hemisfério contralateral [ref27]. Assim, a hipótese da bobina H colocada sobre o DLPFC exerce um efeito direto e mais consistente em regiões corticais e subcorticais, como o cingulado anterior e o núcleo accumbens (estriado ventral), em comparação com a bobina em forma de 8. Como essas regiões são consideradas como tendo um papel importante no vício e no desejo por drogas, o rTMS aplicado com a bobina H pode ser mais eficaz na redução do desejo por drogas do que o rTMS aplicado com a bobina em forma de 8 padrão.

TMS profundo:

Deep TMS está atualmente sendo avaliado como uma opção de tratamento na depressão maior. Foi demonstrado que é um procedimento seguro [ref28, ref29]. O design inovador do Brainsway H-Coils destina-se a gerar força de campo magnético suficiente para estimular os neurônios profundamente dentro da massa cerebral sem representar um perigo. Isso forma a base do Brainsway H-Coil usado em seu dispositivo rTMS profundo. As bobinas são projetadas para maximizar o campo elétrico no fundo do cérebro pela soma de campos separados projetados no crânio de vários pontos ao redor de sua periferia. O dispositivo também minimiza o acúmulo de carga elétrica na superfície do cérebro, o que pode dar origem a um campo eletrostático que pode reduzir a magnitude do campo elétrico induzido tanto na superfície quanto no interior e reduzir a profundidade de penetração do elétrico induzido. campo [ref30]. O formato exclusivo da base do dispositivo inclui bobinas de fio contendo várias tiras de fio, colocadas tangencialmente à superfície do couro cabeludo. Cada conjunto de tiras é conectado em série e contém corrente fluindo na mesma direção, gerando um campo que se estende até o cérebro em uma orientação específica de cada local ao longo do couro cabeludo. Cálculos teóricos computadorizados foram feitos para otimizar o design da bobina para maximizar a porcentagem de estimulação em profundidade em relação às regiões corticais. Estes, em conjunto com testes realizados em um modelo fantasma, [ref 30, ref28, ref27] demonstraram a capacidade de estimular, por meio do H-Coil, regiões profundas do cérebro. Pode-se supor então que a ativação de regiões profundas do cérebro e suas fibras interconectadas pode servir como uma nova abordagem no tratamento de doenças neuropsiquiátricas com vantagem proeminente sobre a bobina padrão, incapaz de afetar regiões tão profundas quanto a H-Coil. Deep TMS pode ser mais eficaz do que rTMS devido à sua penetração mais profunda nos tecidos cerebrais [ref28]. A penetração mais profunda deve produzir maior ação nas fibras nervosas que ligam o córtex pré-frontal ao sistema límbico.

Em um estudo controlado randomizado de estimulação magnética transcraniana profunda realizado em Israel, 32 voluntários saudáveis ​​(9 dos quais foram testados para a bobina H1 apresentada neste relatório) foram avaliados quanto a possível comprometimento cognitivo. A avaliação cognitiva foi realizada por meio da Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB), que é sensível a alterações cognitivas causadas por uma ampla gama de distúrbios do Sistema Nervoso Central e efeitos colaterais de medicamentos. Nenhuma deterioração nas funções cognitivas foi encontrada, exceto por um efeito transitório de curto prazo da bobina H1 na memória de reconhecimento espacial no primeiro dia de rTMS (mas não nos dias seguintes de tratamento). Os questionários conduzidos para alterações emocionais ou de humor não mostraram mudanças significativas, exceto para relatos de 'desapego' experimentado por indivíduos tratados com a bobina H1. Além disso, a estimulação com as novas bobinas H foi considerada bem tolerada, sem efeitos físicos adversos ou resultados neurológicos [ref29].

As contra-indicações para EMT profunda são essencialmente as mesmas da EMTr. As contra-indicações absolutas incluem história de qualquer objeto de metal na cabeça, história conhecida de qualquer partícula metálica no olho, marca-passo cardíaco implantado ou quaisquer linhas intracardíacas, neuroestimuladores implantados, clipes cirúrgicos ou quaisquer bombas médicas, história de implantes cocleares e história de convulsão ou convulsão de calor. As contraindicações relativas incluem epilepsia ou convulsão em parentes de primeiro grau, história de traumatismo craniano; dores de cabeça frequentes ou graves, enxaquecas; Perda de audição; abuso de drogas ou alcoolismo, gravidez ou não uso de um método confiável de controle de natalidade e distúrbios sistêmicos e metabólicos.

Métodos:

40 pacientes com idades entre 18 e 65 anos, diagnosticados como sofrendo de jogo patológico de acordo com o DSM-IV-TR, serão recrutados em programas de tratamento ambulatorial no Beer Yaacov Mental Health Center. Dentro de 3 dias antes da primeira sessão de tratamento, os pacientes serão avaliados por um avaliador cego para tratamento real/simulado com as seguintes medidas:

1. SCID-versão 2
2. Hamilton Depressão 24 itens
3. ansiedade de hamilton
4. Y-BOCS
5. SOGS (South Oaks Gambling Screen)
6. DAGS (Escala de Jogo Dannon Ainhold)
7. EVA (escala visual analógica)
8. CGI-I
9. Escala de Adaptação Social (SAS)
10. Bateria completa de testes neurocognitivos

Após a avaliação preliminar, os pacientes serão igualmente e aleatoriamente divididos em 2 braços de estudo, conforme descrito abaixo:

Real TMS Sham TMS Jogos de azar fotos \ vídeos 20 pacientes 20 pacientes

O TMS real será dado ao córtex pré-frontal dorso-lateral com os seguintes parâmetros:

• Frequência: 1HZ
• Número total de estimulações por sessão: 600
• Porcentagem do limite do motor: 120%
• Duração total da sessão de tratamento (minutos): 10
• Número total de sessões de tratamento: 15

A bobina TMS profunda usada neste estudo será a bobina H-ADD (consulte o folheto do investigador).

Os pacientes serão submetidos a 5 cursos por semana durante 3 semanas.

As avaliações (incluindo os testes neurocognitivos) serão realizadas 24 horas após a 15ª sessão e novamente 1 semana após a última sessão e 1 mês após a última sessão.