Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva profonda a bassa frequenza per la cessazione del gioco d'azzardo patologico

Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva profonda a bassa frequenza per la cessazione del gioco d'azzardo patologico

Introduzione:

Il gioco d'azzardo patologico (PG) è caratterizzato da un modello persistente di comportamento di gioco continuato nonostante le sue conseguenze negative. PG è un disturbo cronico, progressivo, dominato dagli uomini, che ha una prevalenza dall'1% al 3,4% tra gli adulti statunitensi. Tipicamente, la vita del paziente diventa dominata dal comportamento del gioco d'azzardo che porta a oneri finanziari schiaccianti, all'incapacità di mantenere una carriera e all'eventuale disintegrazione delle relazioni familiari. Le enormi conseguenze personali e sociali di questo disturbo includono un alto tasso di tentativi di suicidio, problemi legali e comportamenti criminali [R1].

Diversi modelli teorici della tossicodipendenza hanno suggerito che la dipendenza è correlata all'attività anormale nel sistema della corteccia prefrontale ventromediale, che è necessaria per inibire sia il desiderio di ricompensa immediata sia il comportamento di ricerca dell'eccitazione [ref2]. Studi neuropsicologici su giocatori d'azzardo patologici [ref 3to9 ref2 ref10] hanno dimostrato che i giocatori d'azzardo patologici hanno deficit nel lobo frontale/sistema di ricompensa, portando i ricercatori a ipotizzare che la compromissione della funzione esecutiva possa svolgere un ruolo importante nell'eziologia del gioco d'azzardo patologico.

Attingendo dal campo della tossicodipendenza, è stato ipotizzato che la patologia alla base del gioco d'azzardo patologico sia una riduzione della sensibilità del sistema di ricompensa. Reuter et al. hanno studiato i giocatori d'azzardo patologici e i controlli durante un gioco d'ipotesi utilizzando la risonanza magnetica funzionale e hanno osservato una riduzione dell'attivazione prefrontale ventrale striatale e ventromediale nei giocatori d'azzardo patologici che era correlata negativamente con la gravità del gioco, collegando l'ipo-attivazione di queste aree alla gravità della malattia [rif11]. Studi nel campo della dipendenza hanno dimostrato che la regolazione prefrontale del comportamento è ridotta in condizioni basali, contribuendo così alla ridotta salienza degli stimoli motivazionali non farmacologici e alla ridotta capacità decisionale. Tuttavia, quando vengono presentati stimoli che predicono la disponibilità di farmaci, c'è una profonda attivazione della corteccia prefrontale e della spinta glutammatergica al nucleo accumbens [ref12].

Potenza et al in uno studio di risonanza magnetica funzionale hanno dimostrato che i giocatori d'azzardo patologici di sesso maschile hanno mostrato un'attività relativamente ridotta nella corteccia frontale e orbitofrontale, nei gangli caudati e della base e nel talamo rispetto ai controlli quando presentati con segnali di gioco visivi [ref13]. Recenti studi neurocomportamentali hanno ha dimostrato scarse prestazioni nei test della funzione esecutiva nei giocatori d'azzardo patologici, suggerendo che il comportamento di assunzione di rischi finanziari osservato nei PG può essere associato sia alla disfunzione della corteccia prefrontale dorsolaterale che orbitofrontale [rif. 14-17]. Gli studi neuropsicologici sui PG hanno dimostrato che i PG hanno deficit nel sistema del lobo frontale/ricompensa [ref18 ref10]. I pazienti con gioco d'azzardo patologico hanno dimostrato una maggiore diminuzione del potenziale di legame nello striato ventrale durante il gioco d'azzardo (13,9%) rispetto ai pazienti di controllo (8,1%), probabilmente riflettendo un maggiore rilascio dopaminergico. Anche i legami striatali ventrali al basale durante l'attività di controllo erano inferiori nei pazienti con gioco d'azzardo patologico [ref19].

Le riduzioni dell'attività prefrontale destra durante il processo decisionale sembrano essere modulate dalla presenza di problemi di gioco d'azzardo e possono riflettere una memoria di lavoro compromessa, la valutazione della ricompensa dello stimolo o la reattività dei segnali negli individui dipendenti da sostanze [ref20].

Il PG è correlato alla perseveranza della risposta e alla diminuzione della sensibilità alla ricompensa e alla punizione, come indicato dall'ipoattivazione della corteccia prefrontale ventrolaterale quando si guadagna e si perde denaro. Inoltre, le capacità di pianificazione intatte e la normale reattività frontostriatale dorsale indicano che questo deficit non è dovuto a un funzionamento esecutivo compromesso. La perseveranza della risposta e l'ipo-reattività prefrontale ventrale alla perdita monetaria possono essere indicatori di comportamenti disadattivi osservati nelle dipendenze chimiche e non chimiche [ref21].

In uno studio, i soggetti e 10 soggetti di controllo sani abbinati sono stati sottoposti a fMRI durante le presentazioni visive di video relativi al gioco d'azzardo alternati a video di scene della natura. Soggetti con gioco d'azzardo patologico e soggetti di controllo hanno mostrato sovrapposizioni nelle aree dell'attività cerebrale in risposta ai segnali visivi del gioco d'azzardo; tuttavia, rispetto ai soggetti di controllo, i soggetti PG hanno mostrato un'attività significativamente maggiore nella corteccia prefrontale dorsolaterale destra (DLPFC), inclusi i giri frontali inferiore e mediale, il giro paraippocampale destro e la corteccia occipitale sinistra, incluso il giro fusiforme [R22].

È stato riportato che la rTMS ad alta frequenza (20 Hz) della corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra può ridurre significativamente il fumo di sigaretta [ref23]. .Per quanto riguarda il trattamento della dipendenza da cocaina con TMS, è stato dimostrato che una sessione di 10Hz rTMS a destra, ma non a sinistra, DLPFC riduce transitoriamente il craving negli individui dipendenti da cocaina [ref25]. Politi et al. ha condotto uno studio comprendente trentasei soggetti che soddisfacevano i criteri del DSM-IV per la dipendenza da cocaina. I soggetti sono stati trattati con 20 treni di TMS applicati alla corteccia prefrontale sinistra in frequenza di 15 Hz e intensità del 100% della soglia motoria. Le analisi ripetute della varianza hanno mostrato che il desiderio di cocaina è stato gradualmente ridotto durante le sessioni di TMS [ref26].

Ipotesi Supponendo che la dipendenza da sostanze e il gioco d'azzardo patologico condividano una fisiopatologia simile e considerando l'evidenza che la stimolazione magnetica transcranica della corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra può migliorare la dipendenza sia dal fumo [ ref23 ] che dalla cocaina [ ref26 ] ipotizziamo che la stimolazione magnetica transcranica possa anche ridurre il gioco d'azzardo " craving" nei giocatori patologici.

La bobina H posizionata sopra la corteccia frontale esercita un effetto significativo sull'intero emisfero corticale ipsilaterale, ma significativamente meno sull'emisfero controlaterale [ref27]. Pertanto, si ipotizza che la bobina H posizionata sopra il DLPFC eserciti un effetto diretto e più consistente su regioni corticali e sottocorticali come il cingolo anteriore e il nucleo accumbens (striato ventrale), rispetto alla bobina a forma di 8. Poiché si ritiene che queste regioni svolgano un ruolo nel desiderio di droga e nella dipendenza, la rTMS applicata con la bobina H può essere più efficace nel ridurre il desiderio di droga rispetto alla rTMS applicata con la bobina standard a forma di 8.

TMS profondo:

Deep TMS è attualmente in fase di valutazione come opzione terapeutica nella depressione maggiore. È stato dimostrato che è una procedura sicura [ref28, ref29]. Il design innovativo di Brainsway H-Coils ha lo scopo di generare una forza di campo magnetico sufficiente per stimolare i neuroni in profondità all'interno della massa cerebrale senza rappresentare un pericolo. Questo costituisce la base del Brainsway H-Coil utilizzato nel loro dispositivo rTMS profondo. Le bobine sono progettate per massimizzare il campo elettrico in profondità nel cervello mediante la somma di campi separati proiettati nel cranio da diversi punti attorno alla sua periferia. Il dispositivo minimizza anche l'accumulo di carica elettrica sulla superficie del cervello, che può dar luogo a un campo elettrostatico che potrebbe ridurre l'ampiezza del campo elettrico indotto sia in superficie che all'interno, e ridurre la penetrazione in profondità del campo elettrico indotto campo [ref30]. La forma unica della base del dispositivo include bobine di filo contenenti diverse strisce di filo, disposte tangenzialmente alla superficie del cuoio capelluto. Ogni serie di strisce è collegata in serie e contiene corrente che scorre nella stessa direzione, generando quindi un campo che si estende nel cervello con un orientamento specifico da ciascuna posizione lungo il cuoio capelluto. Sono stati effettuati calcoli teorici computerizzati al fine di ottimizzare il design della bobina per massimizzare la percentuale di stimolazione in profondità rispetto alle regioni corticali. Questi, in combinazione con i test eseguiti in un modello fantasma, [ref 30, ref28, ref27] hanno dimostrato la capacità di stimolare, per mezzo dell'H-Coil, regioni cerebrali profonde. Si può presumere quindi che l'attivazione delle regioni cerebrali profonde e delle loro fibre interconnesse possa servire come nuovo approccio nel trattamento delle malattie neuropsichiatriche con un notevole vantaggio rispetto alla bobina standard, incapace di influenzare regioni profonde come la bobina H. La TMS profonda potrebbe essere più efficace della rTMS grazie alla sua penetrazione più profonda nei tessuti cerebrali [ref28]. La penetrazione più profonda dovrebbe produrre una maggiore azione sulle fibre nervose che collegano la corteccia prefrontale al sistema limbico.

In uno studio controllato randomizzato sulla stimolazione magnetica transcranica profonda condotto in Israele, 32 volontari sani (9 dei quali sono stati testati per la bobina H1 presentata in questo rapporto) sono stati valutati per possibile deterioramento cognitivo. La valutazione cognitiva è stata condotta utilizzando il Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB), che è sensibile ai cambiamenti cognitivi causati da un'ampia gamma di disturbi del sistema nervoso centrale e agli effetti collaterali dei farmaci. Non è stato riscontrato alcun deterioramento delle funzioni cognitive, ad eccezione di un effetto transitorio a breve termine della bobina H1 sulla memoria di riconoscimento spaziale il primo giorno di rTMS (ma non nei giorni di trattamento successivi). I questionari condotti per alterazioni emotive o dell'umore non hanno mostrato cambiamenti significativi ad eccezione dei rapporti sul "distacco" sperimentato dai soggetti trattati con la bobina H1. Inoltre, la stimolazione con le nuove bobine H è risultata ben tollerata, senza effetti fisici avversi o esiti neurologici [ref29].

Le controindicazioni alla TMS profonda sono essenzialmente le stesse della rTMS. Le controindicazioni assolute includono anamnesi di qualsiasi oggetto metallico nella testa, anamnesi nota di qualsiasi particella metallica nell'occhio, pacemaker cardiaco impiantato o qualsiasi linea intracardiaca, neurostimolatori impiantati, clip chirurgiche o pompe mediche, anamnesi di impianti cocleari e anamnesi di convulsioni o convulsioni da calore. Le controindicazioni relative includono epilessia o convulsioni nei parenti di primo grado, anamnesi di trauma cranico; frequenti o forti mal di testa, emicranie; perdita dell'udito; abuso di droghe o alcolismo, gravidanza o mancato utilizzo di un metodo affidabile di controllo delle nascite e disturbi sistemici e metabolici.

Metodi:

40 pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni, diagnosticati come affetti da gioco d'azzardo patologico secondo il DSM-IV-TR saranno reclutati dai programmi di trattamento ambulatoriale presso il Beer Yaacov Mental Health Center. Entro 3 giorni prima della prima sessione di trattamento, i pazienti saranno valutati da un valutatore cieco al trattamento reale/falso con le seguenti misure:

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Dopo la valutazione preliminare, i pazienti saranno divisi equamente e casualmente in 2 bracci dello studio come descritto di seguito:

Real TMS Sham TMS Gambling foto \ video 20 pazienti 20 pazienti

La TMS reale sarà data alla corteccia prefrontale dorso-laterale con i seguenti parametri:

• Frequenza: 1 Hz
• Numero totale di stimolazioni per sessione: 600
• Percentuale soglia motoria: 120%
• Durata totale della sessione di trattamento (minuti): 10
• Numero totale di sessioni di trattamento: 15

La bobina TMS profonda utilizzata in questo studio sarà la bobina H-ADD (vedere la brochure dello sperimentatore).

I pazienti saranno sottoposti a 5 corsi a settimana per 3 settimane.

Le valutazioni (compresi i test neurocognitivi) verranno eseguite 24 ore dopo la 15a sessione e nuovamente 1 settimana dopo l'ultima sessione e 1 mese dopo l'ultima sessione.