Diepe laagfrequente repetitieve transcraniale magnetische stimulatie om pathologisch gokken te stoppen

Diepe laagfrequente repetitieve transcraniële magnetische stimulatie om pathologisch gokken te stoppen

Invoering:

Pathologisch gokken (PG) wordt gekenmerkt door een aanhoudend patroon van aanhoudend gokgedrag ondanks de nadelige gevolgen ervan. PG is een chronische, progressieve, door mannen gedomineerde aandoening, die een prevalentie heeft van 1% tot 3,4% onder Amerikaanse volwassenen. Doorgaans wordt het leven van de patiënt gedomineerd door gokgedrag, wat leidt tot overweldigende financiële lasten, het onvermogen om een ​​carrière vast te houden en uiteindelijk tot het uiteenvallen van familierelaties. De enorme persoonlijke en sociale gevolgen van deze aandoening zijn onder meer een hoog aantal zelfmoordpogingen, juridische problemen en crimineel gedrag [R1].

Verschillende theoretische modellen van drugsverslaving hebben gesuggereerd dat verslaving verband houdt met abnormale activiteit in het ventromediale prefrontale cortexsysteem, wat nodig is om zowel het verlangen naar onmiddellijke beloning als het opwindende gedrag te remmen [ref2]. Neuropsychologische studies van pathologische gokkers [ref 3to9 ref2 ref10] hebben aangetoond dat pathologische gokkers tekorten hebben in de frontale kwab / het beloningssysteem, waardoor onderzoekers veronderstellen dat verslechtering van de executieve functie een belangrijke rol kan spelen in de etiologie van pathologisch gokken.

Op basis van drugsverslaving is gespeculeerd dat de onderliggende pathologie bij pathologisch gokken een vermindering van de gevoeligheid van het beloningssysteem is. Reuter et al bestudeerden pathologische gokkers en controles tijdens een raadspel met behulp van functionele magnetische resonantiebeeldvorming en observeerden een vermindering van ventrale striatale en ventromediale prefrontale activering bij de pathologische gokkers die negatief gecorreleerd was met de ernst van het gokken, waarbij hypo-activering van deze gebieden werd gekoppeld aan de ernst van de ziekte. [ ref11]. Studies op het gebied van verslaving hebben aangetoond dat prefrontale gedragsregulatie wordt verminderd in basale omstandigheden, waardoor wordt bijgedragen aan de verminderde opvallendheid van niet-medicamenteuze motiverende stimuli en verminderd vermogen om beslissingen te nemen. Wanneer echter stimuli worden gepresenteerd die de beschikbaarheid van geneesmiddelen voorspellen, is er een diepgaande activering van de prefrontale cortex en glutamaterge aandrijving naar de nucleus accumbens [ref12].

Potenza et al. toonden in een functioneel onderzoek naar magnetische resonantiebeeldvorming aan dat mannelijke pathologische gokkers relatief verminderde activiteit vertoonden in de frontale en orbitofrontale cortex, caudate en basale ganglia en thalamus in vergelijking met controles wanneer ze visuele goksignalen kregen [ref13]. Recente neurologische gedragsstudies hebben demonstreerde slechte prestaties bij tests van de uitvoerende functie bij pathologische gokkers, wat suggereert dat het financiële risicogedrag dat wordt waargenomen bij PG mogelijk verband houdt met disfunctie van zowel de dorsolaterale prefrontale als de orbitofrontale cortex [ref 14-17]. Neuropsychologische studies van PG's hebben aangetoond dat PG's tekorten hebben in de frontale kwab / beloningssysteem [ref18 ref10]. Patiënten met pathologisch gokken vertoonden een grotere afname van het bindingspotentieel in het ventrale striatum tijdens gokken (13,9%) dan controlepatiënten (8,1%), waarschijnlijk als gevolg van een grotere dopaminerge afgifte. Ventrale striatale bindingen bij baseline tijdens controletaak waren ook lager bij patiënten met pathologisch gokken [ref19].

Vermindering van de rechter prefrontale activiteit tijdens de besluitvorming lijkt te worden gemoduleerd door de aanwezigheid van gokproblemen en kan een weerspiegeling zijn van een verminderd werkgeheugen, waardering van stimulusbeloningen of cue-reactiviteit bij substantie-afhankelijke personen [ref20].

PG is gerelateerd aan doorzettingsvermogen en verminderde gevoeligheid voor beloning en straf, zoals aangegeven door hypoactivering van de ventrolaterale prefrontale cortex wanneer geld wordt gewonnen en verloren. Bovendien geven intacte planningsvaardigheden en normale dorsale frontostriale responsiviteit aan dat dit tekort niet te wijten is aan een verminderd executief functioneren. Responsvolharding en ventrale prefrontale hypogevoeligheid voor geldverlies kunnen markers zijn voor onaangepast gedrag dat wordt waargenomen bij chemische en niet-chemische verslavingen [ref21].

In één onderzoek ondergingen proefpersonen en 10 gematchte gezonde controlepersonen fMRI tijdens visuele presentaties van gokgerelateerde video afgewisseld met video van natuurtaferelen. Pathologische gokproefpersonen en controlepersonen vertoonden overlap in gebieden van hersenactiviteit als reactie op de visuele goksignalen; in vergelijking met controlepersonen vertoonden PG-proefpersonen echter een significant grotere activiteit in de rechter dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC), inclusief de inferieure en mediale frontale gyri, de rechter parahippocampale gyrus en de linker occipitale cortex, inclusief de fusiforme gyrus [R22].

Er is gemeld dat hoogfrequente (20-Hz) rTMS van de linker dorsolaterale prefrontale cortex het roken van sigaretten aanzienlijk kan verminderen [ref23]. In een andere studie bleek dat meerdere hoogfrequente rTMS van de DLPFC het verlangen naar nicotine kunnen verminderen [ref 24] Met betrekking tot de behandeling van cocaïneverslaving met TMS is aangetoond dat één sessie van 10Hz rTMS over rechts, maar niet links, DLPFC tijdelijk het hunkeren naar cocaïneafhankelijke personen vermindert [ref25].Politi et al. voerde een onderzoek uit met zesendertig proefpersonen die voldeden aan de DSM-IV-criteria voor cocaïneverslaving. De proefpersonen werden behandeld met 20 treinen TMS die op de linker prefrontale cortex werden aangebracht met een frequentie van 15 Hz en een intensiteit van 100% van de motorische drempel. Variantieanalyses van herhaalde metingen toonden aan dat het verlangen naar cocaïne geleidelijk werd verminderd tijdens TMS-sessies [ref26].

Hypothese Ervan uitgaande dat drugsverslaving en pathologisch gokken een vergelijkbare pathofysiologie delen en rekening houdend met het bewijs dat transcraniële magnetische stimulatie van de linker dorsolaterale prefrontale cortex verslaving bij zowel roken [ref23] als cocaïne [ref26] kan verbeteren, veronderstellen we dat transcraniële magnetische stimulatie ook gokken kan verminderen " verlangen" bij pathologische gokkers.

H-coil geplaatst over de frontale cortex oefent een significant effect uit over de gehele ipsilaterale corticale hemisfeer, maar significant minder over de contralaterale hemisfeer [ref27]. Aldus wordt verondersteld dat de H-coil geplaatst over de DLPFC een direct en consistenter effect heeft op corticale en subcorticale gebieden zoals de anterieure cingulate en nucleus accumbens (ventrale striatum), vergeleken met de figuur-8 spoel. Omdat wordt aangenomen dat deze regio's een rol spelen bij het verlangen naar drugs en verslaving, kan rTMS toegepast met de H-spoel effectiever zijn in het verminderen van het verlangen naar drugs dan rTMS toegepast met de standaard figuur-8-spoel.

Diep TMS:

Deep TMS wordt momenteel geëvalueerd als een behandelingsoptie bij ernstige depressie. Het is een veilige procedure gebleken [ref28, ref29]. Het innovatieve ontwerp van Brainsway H-Coils is bedoeld om voldoende magnetische veldsterkte te genereren om neuronen diep in de hersenmassa te stimuleren zonder een gevaar te vormen. Dit vormt de basis van de Brainsway H-Coil die wordt gebruikt in hun diepe rTMS-apparaat. De spoelen zijn ontworpen om het elektrische veld diep in de hersenen te maximaliseren door de optelling van afzonderlijke velden die vanuit verschillende punten rond de periferie in de schedel worden geprojecteerd. Het apparaat minimaliseert ook de accumulatie van elektrische lading op het oppervlak van de hersenen, wat aanleiding kan geven tot een elektrostatisch veld dat de omvang van het geïnduceerde elektrische veld zowel aan de oppervlakte als binnenin kan verminderen, en de diepte-penetratie van de geïnduceerde elektrische veld [ref30]. De unieke vorm van de basis van het apparaat omvat draadspoelen met verschillende draadstrips, tangentieel geplaatst op het oppervlak van de hoofdhuid. Elke set strips is in serie geschakeld en bevat stroom die in dezelfde richting stroomt, waardoor een veld wordt gegenereerd dat zich vanuit elke locatie langs de hoofdhuid in een gespecificeerde richting uitstrekt tot in de hersenen. Geautomatiseerde theoretische berekeningen werden gemaakt om het spoelontwerp te optimaliseren voor het maximaliseren van het percentage stimulatie in de diepte ten opzichte van de corticale gebieden. Deze, in combinatie met tests uitgevoerd in een fantoommodel, [ref 30, ref28, ref27] toonden het vermogen aan om door middel van de H-Coil diepe hersengebieden te stimuleren. Er mag dus worden aangenomen dat de activering van diepe hersengebieden en hun onderling verbonden vezels kan dienen als een nieuwe benadering bij de behandeling van neuropsychiatrische ziekten met een duidelijk voordeel ten opzichte van de standaardspoel, die niet in staat is om gebieden zo diep als de H-spoel te beïnvloeden. Diepe TMS zou effectiever kunnen zijn dan rTMS vanwege de diepere penetratie in hersenweefsel [ref28]. De diepere penetratie zou een grotere werking moeten hebben op zenuwvezels die de prefrontale cortex met het limbisch systeem verbinden.

In een gerandomiseerde gecontroleerde studie van diepe transcraniale magnetische stimulatie, uitgevoerd in Israël, werden 32 gezonde vrijwilligers (waarvan 9 werden getest op H1-spoel gepresenteerd in dit rapport) beoordeeld op mogelijke cognitieve stoornissen. Cognitieve evaluatie werd uitgevoerd met behulp van de Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB), die gevoelig is voor cognitieve veranderingen veroorzaakt door een breed scala aan stoornissen van het centrale zenuwstelsel en bijwerkingen van medicijnen. Er werd geen verslechtering van cognitieve functies gevonden, behalve een voorbijgaand kortetermijneffect van de H1-spoel op het geheugen voor ruimtelijke herkenning op de eerste dag van rTMS (maar niet in de daaropvolgende behandelingsdagen). Vragenlijsten die werden uitgevoerd voor emotionele of stemmingswisselingen, lieten geen significante veranderingen zien, behalve meldingen over 'onthechting' ervaren door proefpersonen die werden behandeld met de H1-spoel. Bovendien bleek stimulatie met de nieuwe H-spoelen goed te worden verdragen, zonder nadelige fysieke of neurologische uitkomsten [ref29].

Contra-indicaties voor diepe TMS zijn in wezen dezelfde als die voor rTMS. Absolute contra-indicaties zijn onder meer een voorgeschiedenis van metalen voorwerpen in het hoofd, een bekende voorgeschiedenis van metaaldeeltjes in het oog, een geïmplanteerde pacemaker of intracardiale lijnen, geïmplanteerde neurostimulatoren, chirurgische clips of medische pompen, een voorgeschiedenis van cochleaire implantaten en een voorgeschiedenis van epileptische aanvallen of hitteconvulsies. Relatieve contra-indicaties zijn onder meer epilepsie of toevallen bij eerstegraads familieleden, voorgeschiedenis van hoofdletsel; frequente of ernstige hoofdpijn, migraine; gehoorverlies; drugsmisbruik of alcoholisme, zwangerschap of het niet gebruiken van een betrouwbare anticonceptiemethode en systemische en metabole stoornissen.

methoden:

40 patiënten van 18-65 jaar, gediagnosticeerd als lijdend aan pathologisch gokken volgens DSM-IV-TR, zullen worden gerekruteerd uit poliklinische behandelingsprogramma's in het Beer Yaacov Mental Health Center. Binnen 3 dagen voorafgaand aan de eerste behandelingssessie worden patiënten beoordeeld door een beoordelaar die blind is voor echte /schijnbehandeling met de volgende maatregelen:

1. SCID-versie 2
2. Hamilton Depressie 24 producten
3. Hamilton angst
4. Y-BOCS
5. SOGS (South Oaks gokscherm)
6. DAGS (Dannon Ainhold gokschaal)
7. VAS (visueel analoge schaal)
8. CGI-I
9. Sociale aanpassingsschaal (SAS)
10. Volledige batterij neurocognitieve tests

Na een voorlopige beoordeling worden de patiënten gelijkelijk en willekeurig verdeeld over 2 onderzoeksarmen, zoals hieronder beschreven:

Echte TMS Sham TMS Gokken foto's \ video's 20 Patiënten 20 Patiënten

Echte TMS zal worden gegeven aan de Dorso-laterale prefrontale cortex met de volgende parameters:

• Frequentie: 1HZ
• Totaal aantal stimulaties per sessie: 600
• Percentage motordrempel: 120%
• Totale duur van de behandelsessie (minuten): 10
• Totaal aantal behandelsessies: 15

De diepe TMS-spoel die in dit onderzoek wordt gebruikt, is de H-ADD-spoel (zie de onderzoekersbrochure).

Patiënten ondergaan 5 kuren per week gedurende 3 weken.

Evaluaties (inclusief de neurocognitieve tests) worden 24 uur na de 15e sessie uitgevoerd en opnieuw 1 week na de laatste sessie en 1 maand na de laatste sessie.