Dyb lavfrekvent gentagen transkraniel magnetisk stimulering til ophør med patologisk hasardspil

Dyb lavfrekvent repetitiv transkraniel magnetisk stimulering til ophør af patologisk gambling

Introduktion:

Patologisk gambling (PG) er karakteriseret ved et vedvarende mønster af fortsat spilleadfærd på trods af dets negative konsekvenser. PG er en kronisk, progressiv, mandsdomineret lidelse, som har en prævalens på 1 % til 3,4 % blandt amerikanske voksne. Typisk bliver patientens liv domineret af den spilleadfærd, der fører til overvældende økonomiske byrder, en manglende evne til at opretholde en karriere og til den endelige opløsning af familieforhold. De enorme personlige og sociale konsekvenser af denne lidelse omfatter en høj grad af selvmordsforsøg, juridiske problemer og kriminel adfærd [R1].

Flere teoretiske modeller for stofmisbrug har antydet, at afhængighed er relateret til unormal aktivitet i det ventromediale præfrontale cortex-system, hvilket er nødvendigt for at hæmme både trangen til øjeblikkelig belønning og spændingssøgende adfærd [ref2]. Neuropsykologiske undersøgelser af patologiske spillere [ref 3to9 ref2 ref10] har vist, at patologiske spillere har underskud i frontallappen/belønningssystemet, hvilket fører efterforskere til at antage, at svækkelse af eksekutiv funktion kan spille en vigtig rolle i ætiologien af ​​patologisk spil.

Med udgangspunkt i stofafhængighedsområdet er det blevet spekuleret i, at den underliggende patologi i patologisk gambling er en reduktion i belønningssystemets følsomhed. Reuter et al undersøgte patologiske spillere og kontroller under et gættespil ved hjælp af funktionel magnetisk resonansbilleddannelse og observerede en reduktion af ventral striatal og ventromedial præfrontal aktivering hos patologiske spillere, som var negativt korreleret med hasardspils sværhedsgrad, hvilket forbinder hypoaktivering af disse områder med sygdommens sværhedsgrad. [ref11]. Undersøgelser inden for afhængighed har vist, at præfrontal regulering af adfærd er reduceret under basale tilstande, og derved bidrager til den reducerede fremtræden af ​​ikke-medicinske motiverende stimuli og nedsat beslutningsevne. Men når stimuli, der forudsiger lægemiddeltilgængelighed, præsenteres, er der dybtgående aktivering af den præfrontale cortex og glutamatergiske drift til nucleus accumbens [ref12].

Potenza et al. i en funktionel magnetisk resonansbilleddannelsesundersøgelse viste, at mandlige patologiske spillere viste relativt reduceret aktivitet i den frontale og orbitofrontale cortex, caudate og basale ganglier og thalamus sammenlignet med kontroller, når de blev præsenteret for visuelle gambling-signaler [ref13]. Nylige neuroadfærdsundersøgelser har viste dårlig præstation på test af eksekutiv funktion hos patologiske spillere, hvilket tyder på, at den økonomiske risikovillighed, der ses i PG kan være forbundet med både dorsolateral præfrontal og orbitofrontal cortex dysfunktion [ref 14-17]. Neuropsykologiske undersøgelser af PG'er har vist, at PG'er har underskud i frontallappen/belønningssystemet [ref18 ref10]. Patienter med patologisk gambling udviste større fald i bindingspotentiale i det ventrale striatum under gambling (13,9 %) end kontrolpatienter (8,1 %), hvilket sandsynligvis afspejlede større dopaminerg frigivelse. Ventral striatale bindinger ved baseline under kontrolopgave var også lavere hos patienter med patologisk gambling [ref19].

Reduktioner i højre præfrontal aktivitet under beslutningstagning ser ud til at være moduleret af tilstedeværelsen af ​​spilleproblemer og kan afspejle nedsat arbejdshukommelse, stimulusbelønningsvurdering eller cue-reaktivitet hos stofafhængige individer [ref20].

PG er relateret til responsudholdenhed og reduceret belønnings- og straffølsomhed som indikeret ved hypoaktivering af den ventrolaterale præfrontale cortex, når penge vindes og tabes. Desuden indikerer intakte planlægningsevner og normal dorsal frontostriatal reaktionsevne, at dette underskud ikke skyldes nedsat eksekutiv funktion. Reaktionsudholdenhed og ventral præfrontal hypo-respons på pengetab kan være markører for maladaptiv adfærd set i kemiske og ikke-kemiske afhængigheder [ref21].

I en undersøgelse gennemgik forsøgspersoner og 10 matchede raske kontrolpersoner fMRI under visuelle præsentationer af gambling-relateret video vekslende med video af naturscener. Patologiske gambling-personer og kontrolpersoner udviste overlap i områder med hjerneaktivitet som reaktion på de visuelle gambling-signaler; sammenlignet med kontrolpersoner udviste PG-personer imidlertid signifikant større aktivitet i den højre dorsolaterale præfrontale cortex (DLPFC), inklusive den inferior og mediale frontale gyri, den højre parahippocampale gyrus og venstre occipitale cortex, inklusive den fusiforme gyrus [R22].

Det er blevet rapporteret, at højfrekvent (20-Hz) rTMS af venstre dorsolateral præfrontal cortex kan reducere cigaretrygning betydeligt [ref23]. I en anden undersøgelse fandt man, at flere højfrekvente rTMS af DLPFC kan dæmpe nikotintrang [ref 24] .Med hensyn til behandling af kokainafhængighed med TMS, er det blevet vist, at en session med 10Hz rTMS over højre, men ikke venstre, DLPFC forbigående reducerer trangen hos kokainafhængige personer [ref25].Politi et al. gennemførte en undersøgelse, der omfattede 36 forsøgspersoner, der opfylder DSM-IV-kriterierne for kokainafhængighed. Forsøgspersonerne blev behandlet med 20 tog af TMS påført den venstre præfrontale cortex i en frekvens på 15 Hz og en intensitet på 100 % af den motoriske tærskel. Variansanalyser med gentagne foranstaltninger viste, at kokain-trangen gradvist blev reduceret under sessioner med TMS [ref26].

Hypotese Forudsat at stofafhængighed og patologisk gambling deler lignende patofysiologi og i betragtning af beviserne for, at transkraniel magnetisk stimulering af venstre dorsolateral præfrontal cortex kan lindre afhængighed i både rygning [ref23] og kokain[ref26] antager vi, at transkraniel magnetisk gambling-stimulering også kan reducere trang" hos patologiske spillere.

H-spiral placeret over frontal cortex udøver en signifikant effekt over hele den ipsilaterale kortikale hemisfære, men signifikant mindre over den kontralaterale halvkugle [ref27]. H-spiralen placeret over DLPFC antages således at udøve en direkte og mere konsistent effekt på kortikale og subkortikale regioner såsom den anteriore cingulate og nucleus accumbens (ventrale striatum), sammenlignet med figur-8-spolen. Fordi disse regioner anses for at spille en rolle i stoftrang og afhængighed, kan rTMS påført med H-spolen være mere effektivt til at reducere lægemiddeltrang end rTMS påført med standardfigur-8-spolen.

Dyb TMS:

Deep TMS bliver i øjeblikket vurderet som en behandlingsmulighed ved svær depression. Det har vist sig at være en sikker procedure [ref28, ref29]. Det innovative design af Brainsway H-Coils er beregnet til at generere tilstrækkelig magnetisk feltstyrke til at stimulere neuroner dybt inde i hjernemassen uden at udgøre en fare. Dette danner grundlaget for Brainsway H-Coil, der bruges i deres dybe rTMS-enhed. Spolerne er designet til at maksimere det elektriske felt dybt i hjernen ved at summere separate felter projiceret ind i kraniet fra flere punkter rundt om dens periferi. Enheden minimerer også akkumulering af elektrisk ladning på overfladen af ​​hjernen, hvilket kan give anledning til et elektrostatisk felt, der kan reducere størrelsen af ​​det inducerede elektriske felt både på overfladen og indeni, og reducere dybdepenetrationen af ​​det inducerede elektriske felt. felt [ref30]. Den unikke form på enhedens base inkluderer trådspoler, der indeholder flere trådstrimler, sat tangentielt til hovedbundens overflade. Hvert sæt strimler er forbundet i serie og indeholder strøm, der flyder i samme retning, og genererer derfor et felt, der strækker sig ind i hjernen i en specificeret orientering fra hvert sted langs hovedbunden. Computeriserede teoretiske beregninger blev foretaget for at optimere spoledesignet for at maksimere procentdelen af ​​stimulation i dybden i forhold til de kortikale regioner. Disse, i forbindelse med test udført i en fantommodel, [ref 30, ref28, ref27] demonstrerede evnen til ved hjælp af H-spolen at stimulere dybe hjerneregioner. Det kan da antages, at aktiveringen af ​​dybe hjerneområder og deres sammenkoblede fibre kan tjene som en ny tilgang til behandling af neuropsykiatriske sygdomme med fremtrædende fordel i forhold til standardspolen, ude af stand til at påvirke regioner så dybe som H-spolen. Dyb TMS kunne være mere effektiv end rTMS på grund af dens dybere penetration i hjernevæv [ref28]. Den dybere penetration skulle give større virkning på nervefibre, der forbinder den præfrontale cortex med det limbiske system.

I en randomiseret kontrolleret undersøgelse af dyb transkraniel magnetisk stimulering udført i Israel, blev 32 raske frivillige (hvoraf 9 blev testet for H1-spole præsenteret i denne rapport) evalueret for mulig kognitiv svækkelse. Kognitiv evaluering blev udført ved hjælp af Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB), som er følsom over for kognitive ændringer forårsaget af en lang række forstyrrelser i centralnervesystemet og medicinbivirkninger. Der blev ikke fundet nogen forringelse af kognitive funktioner, bortset fra en forbigående kortvarig effekt af H1-spolen på rumlig genkendelseshukommelse på den første dag af rTMS (men ikke i de følgende behandlingsdage). Spørgeskemaer udført for følelsesmæssige eller humørsvingninger viste ingen signifikante ændringer med undtagelse af rapporter om 'løsrivelse' oplevet af forsøgspersoner behandlet med H1-spolen. Derudover blev stimulering med de nye H-spoler fundet at være godt tolereret, uden nogen uønskede fysiske eller neurologiske udfald [ref29].

Kontraindikationer til dyb TMS er stort set de samme som dem for rTMS. Absolutte kontraindikationer omfatter historie med enhver metalgenstand i hovedet, kendt historie med metalliske partikler i øjet, implanteret pacemaker eller intra-kardiale linjer, implanterede neurostimulatorer, kirurgiske klips eller medicinske pumper, historie med cochleaimplantater og en historie med krampeanfald eller varmekrampe. Relative kontraindikationer omfatter epilepsi eller anfald hos slægtninge i første grad, anamnese med hovedskade; hyppig eller svær hovedpine, migræne; høretab; stofmisbrug eller alkoholisme, graviditet eller manglende brug af en pålidelig præventionsmetode og systemiske og metaboliske lidelser.

Metoder:

40 patienter i alderen 18-65 år, diagnosticeret som lidende af patologisk gambling i henhold til DSM-IV-TR, vil blive rekrutteret fra ambulante behandlingsprogrammer på Beer Yaacov Mental Health Center. Inden for 3 dage før den første behandlingssession vil patienter blive vurderet af en bedømmer, der er blind for ægte/sham-behandling med følgende foranstaltninger:

1. SCID -version 2
2. Hamilton Depression 24 varer
3. Hamilton angst
4. Y-BOCS
5. SOGS (South Oaks Gambling Screen)
6. DAGS (Dannon Ainhold Gambling Scale)
7. VAS (visuel analog skala)
8. CGI-I
9. Social Adaptation Scale (SAS)
10. Komplet batteri af neurokognitive tests

Efter foreløbig vurdering vil patienterne blive ligeligt og tilfældigt opdelt i 2 undersøgelsesarme som beskrevet nedenfor:

Ægte TMS Sham TMS Gambling fotos \ videoer 20 Patienter 20 Patienter

Ægte TMS vil blive givet til den Dorso-laterale præfrontale cortex med følgende parametre:

• Frekvens: 1HZ
• Samlet antal stimulationer pr. session: 600
• Motortærskelprocent: 120 %
• Samlet varighed af behandlingssession (minutter): 10
• Samlet antal behandlinger: 15

Dyb TMS-spolen, der bruges i denne undersøgelse, vil være H-ADD-spolen (se venligst efterforskerens brochure).

Patienterne vil gennemgå 5 forløb om ugen i 3 uger.

Evalueringer (inklusive de neurokognitive tests) vil blive udført 24 timer efter den 15. session og igen 1 uge efter den sidste session og 1 måned efter den sidste session.