Hluboká nízkofrekvenční opakovaná transkraniální magnetická stimulace pro ukončení patologického hráčství

Hluboká nízkofrekvenční repetitivní transkraniální magnetická stimulace pro ukončení patologického hráčství

Úvod:

Patologické hráčství (PG) je charakterizováno přetrvávajícím vzorem pokračujícího hráčského chování i přes jeho nepříznivé důsledky. PG je chronická, progresivní porucha ovládaná muži, která má mezi dospělými v USA prevalenci 1 % až 3,4 %. V životě pacienta obvykle dominuje hráčské chování vedoucí k obrovské finanční zátěži, neschopnosti udržet si kariéru a nakonec k rozpadu rodinných vztahů. Mezi obrovské osobní a sociální důsledky této poruchy patří vysoká míra sebevražedných pokusů, právních problémů a kriminálního chování [R1].

Několik teoretických modelů drogové závislosti naznačuje, že závislost souvisí s abnormální aktivitou ve ventromediálním prefrontálním kortexovém systému, který je nezbytný pro potlačení touhy po okamžité odměně a chování vyhledávajícího vzrušení [odkaz 2]. Neuropsychologické studie patologických hráčů [ref 3 až 9 ref2 ref10] prokázaly, že patologickí hráči mají deficity ve frontálním laloku/systému odměn, což vede výzkumníky k hypotéze, že poškození exekutivních funkcí může hrát důležitou roli v etiologii patologického hráčství.

Z oblasti drogové závislosti se spekulovalo, že základní patologií patologického hráčství je snížení citlivosti systému odměn. Reuter et al studovali patologické hráče a kontroly během hádání pomocí funkčního zobrazování magnetickou rezonancí a pozorovali snížení ventrální striatální a ventromediální prefrontální aktivace u patologických hráčů, což negativně korelovalo se závažností hráčství, spojující hypoaktivaci těchto oblastí se závažností onemocnění. [odkaz 11]. Studie v oblasti závislostí ukázaly, že prefrontální regulace chování je v bazálních podmínkách snížena, což přispívá ke snížené význačnosti nedrogových motivačních podnětů a snížené schopnosti rozhodování. Když jsou však prezentovány podněty předpovídající dostupnost léku, dochází k hluboké aktivaci prefrontálního kortexu a glutamátergickému pohonu na nucleus accumbens [odkaz 12].

Potenza et al ve studii funkční magnetické rezonance prokázali, že mužští patologickí hráči vykazovali relativně sníženou aktivitu ve frontálním a orbitofrontálním kortexu, kaudátních a bazálních gangliích a thalamu ve srovnání s kontrolami, když jim byly předloženy vizuální podněty pro hazardní hry [odkaz 13]. Nedávné neurobehaviorální studie prokázal špatný výkon v testech exekutivní funkce u patologických hráčů, což naznačuje, že chování podstupování finančního rizika pozorované u PG může být spojeno s dorzolaterální prefrontální a orbitofrontální dysfunkcí kůry [odkaz 14-17]. Neuropsychologické studie PG prokázaly, že PG mají deficity ve frontálním laloku/systému odměny [odkaz 18 odkaz 10]. Pacienti s patologickým hráčstvím prokázali větší pokles vazebného potenciálu ve ventrálním striatu během hraní (13,9 %) než kontrolní pacienti (8,1 %), což pravděpodobně odráží větší uvolňování dopaminergního účinku. Ventrální striatální vazby na začátku během kontrolní úlohy byly také nižší u pacientů s patologickým hráčstvím [odkaz 19].

Snížení pravostranné prefrontální aktivity během rozhodování se zdá být modulováno přítomností problémů s hazardními hrami a může odrážet zhoršenou pracovní paměť, hodnocení stimulační odměny nebo reaktivitu na podněty u jedinců závislých na látce [odkaz 20].

PG souvisí s vytrvalostí v reakci a sníženou citlivostí na odměnu a trest, jak je indikováno hypoaktivací ventrolaterálního prefrontálního kortexu, když jsou peníze získány a ztraceny. Navíc intaktní plánovací schopnosti a normální dorzální frontostriatální reakce naznačují, že tento deficit není způsoben narušeným exekutivním fungováním. Přetrvávání odezvy a ventrální prefrontální hyporeaktivita na peněžní ztrátu mohou být markery maladaptivního chování pozorovaného u chemických a nechemických závislostí [odkaz 21].

V jedné studii podstoupili subjekty a 10 zdravých kontrolních subjektů fMRI během vizuálních prezentací videa souvisejícího s hazardními hrami, které se střídalo s videem přírodních scén. Patologické subjekty s hazardními hrami a kontrolní subjekty vykazovaly překrývání v oblastech mozkové aktivity v reakci na vizuální podněty pro hraní hazardních her; ve srovnání s kontrolními subjekty však subjekty s PG vykazovaly signifikantně větší aktivitu v pravém dorzolaterálním prefrontálním kortexu (DLPFC), včetně inferiorního a mediálního frontálního gyru, pravého parahipokampálního gyru a levého okcipitálního kortexu, včetně gyrus fusiforme [R22].

Bylo hlášeno, že vysokofrekvenční (20-Hz) rTMS levého dorzolaterálního prefrontálního kortexu může významně snížit kouření cigaret [odkaz 23]. V jiné studii bylo zjištěno, že vícenásobné vysokofrekvenční rTMS DLPFC může zmírnit touhu po nikotinu [odkaz 24]. .Pokud jde o léčbu závislosti na kokainu pomocí TMS, ukázalo se, že jedno sezení 10Hz rTMS vpravo, ale ne vlevo, DLPFC přechodně snižuje touhu u jedinců závislých na kokainu [odkaz 25]. Politi et al. provedli studii zahrnující třicet šest subjektů splňujících kritéria DSM-IV pro závislost na kokainu. Subjekty byly léčeny 20 sériemi TMS aplikovanými na levou prefrontální kůru ve frekvenci 15 Hz a intenzitě 100 % motorického prahu. Analýzy rozptylu opakovaných měření ukázaly, že touha po kokainu se během sezení TMS postupně snižovala [odkaz 26].

Hypotéza Za předpokladu, že závislost na návykových látkách a patologické hráčství sdílejí podobnou patofyziologii a vezmeme-li v úvahu důkazy, že transkraniální magnetická stimulace levého dorzolaterálního prefrontálního kortexu může zlepšit závislost jak na kouření [ref23], tak na kokainu[ref26], předpokládáme, že transkraniální magnetická stimulace může také snížit hráčství." bažení“ u patologických hráčů.

H-coil umístěná nad frontálním kortexem má významný účinek na celou ipsilaterální kortikální hemisféru, ale výrazně menší na kontralaterální hemisféru [ref27]. Předpokládá se tedy, že H-coil umístěná nad DLPFC má přímý a konzistentnější účinek na kortikálních a subkortikálních oblastech, jako je přední cingulát a nucleus accumbens (ventrální striatum), ve srovnání s cívkou číslo 8. Protože se má za to, že tyto oblasti hrají roli v touze po droze a závislosti, může být rTMS aplikovaný s H-cívkou účinnější při snižování touhy po droze než rTMS aplikovaný se standardní cívkou č. 8.

Hluboké TMS:

Hluboká TMS je v současné době hodnocena jako možnost léčby u těžké deprese. Ukázalo se, že jde o bezpečný postup [odkaz 28, odkaz 29]. Inovativní design Brainsway H-Coils má generovat dostatečnou sílu magnetického pole ke stimulaci neuronů hluboko uvnitř mozkové hmoty, aniž by to představovalo nebezpečí. To tvoří základ Brainsway H-Coil používaného v jejich zařízení deep rTMS. Cívky jsou navrženy tak, aby maximalizovaly elektrické pole hluboko v mozku součtem samostatných polí promítaných do lebky z několika bodů po jejím obvodu. Zařízení také minimalizuje akumulaci elektrického náboje na povrchu mozku, což může způsobit vznik elektrostatického pole, které by mohlo snížit velikost indukovaného elektrického pole na povrchu i uvnitř a snížit hloubku pronikání indukovaného elektrického pole. pole [ref30]. Jedinečný tvar základny zařízení zahrnuje drátěné cívky obsahující několik drátěných pásků, usazených tangenciálně k povrchu pokožky hlavy. Každá sada proužků je zapojena do série a obsahuje proud tekoucí stejným směrem, čímž generuje pole, které zasahuje do mozku ve stanovené orientaci z každého místa podél pokožky hlavy. Byly provedeny počítačové teoretické výpočty za účelem optimalizace návrhu cívky pro maximalizaci procenta stimulace do hloubky vzhledem ke kortikálním oblastem. Tyto, ve spojení s testy provedenými na fantomovém modelu, [odkaz 30, odkaz 28, odkaz 27] prokázaly schopnost stimulovat, pomocí H-Coil, hluboké oblasti mozku. Lze tedy předpokládat, že aktivace hlubokých oblastí mozku a jejich propojovacích vláken může sloužit jako nový přístup v léčbě neuropsychiatrických onemocnění s výraznou výhodou oproti standardní spirále, která nemůže ovlivnit oblasti tak hluboké jako H-coil. Hluboký TMS by mohl být účinnější než rTMS díky jeho hlubšímu pronikání do mozkových tkání [odkaz 28]. Hlubší průnik by měl vyvolat větší účinek na nervová vlákna spojující prefrontální kůru s limbickým systémem.

V randomizované kontrolované studii hluboké transkraniální magnetické stimulace provedené v Izraeli bylo u 32 zdravých dobrovolníků (z nichž 9 bylo testováno na H1 cívku uvedenou v této zprávě) hodnoceno možné kognitivní poškození. Kognitivní hodnocení bylo provedeno pomocí Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB), která je citlivá na kognitivní změny způsobené širokou škálou poruch centrálního nervového systému a vedlejších účinků léků. Nebylo zjištěno žádné zhoršení kognitivních funkcí, kromě přechodného krátkodobého účinku H1-coil na paměť prostorového rozpoznávání v první den rTMS (ale ne v následujících dnech léčby). Dotazníky provedené pro emocionální nebo náladové změny neukázaly žádné významné změny s výjimkou zpráv o „odloučení“, které zažívali subjekty léčené H1-coil. Kromě toho bylo zjištěno, že stimulace pomocí nových H-coilů je dobře tolerována, bez nepříznivých fyzických účinků. nebo neurologické výsledky [odkaz 29].

Kontraindikace hlubokého TMS jsou v podstatě stejné jako u rTMS. Absolutní kontraindikace zahrnují anamnézu jakéhokoli kovového předmětu v hlavě, známou anamnézu jakýchkoli kovových částic v oku, implantovaný kardiostimulátor nebo jakékoli intrakardiální linky, implantované neurostimulátory, chirurgické klipy nebo jakékoli lékařské pumpy, anamnézu kochleárních implantátů a anamnézu záchvat nebo křeče z horka. Mezi relativní kontraindikace patří epilepsie nebo záchvat u příbuzných prvního stupně, anamnéza poranění hlavy; časté nebo silné bolesti hlavy, migrény; ztráta sluchu; zneužívání drog nebo alkoholismus, těhotenství nebo nepoužívání spolehlivé metody antikoncepce a systémové a metabolické poruchy.

Metody:

40 pacientů ve věku 18-65 let s diagnózou patologického hráčství podle DSM-IV-TR bude přijato z ambulantních léčebných programů v centru duševního zdraví Beer Yaacov. Během 3 dnů před prvním léčebným sezením budou pacienti posouzeni hodnotitelem, který je slepý vůči skutečné/falešné léčbě s následujícími opatřeními:

1. SCID - verze 2
2. Hamiltonova deprese 24 položek
3. Hamiltonova úzkost
4. Y-BOCS
5. SOGS (South Oaks Gambling Screen)
6. DAGS (Dannon Ainhold Gambling Scale)
7. VAS (vizuální analogová váha)
8. CGI-I
9. Škála sociální adaptace (SAS)
10. Kompletní baterie neurokognitivních testů

Po předběžném posouzení budou pacienti rovnoměrně a náhodně rozděleni do 2 ramen studie, jak je popsáno níže:

Real TMS Sham TMS Gambling fotografie \ videa 20 pacientů 20 pacientů

Skutečný TMS bude podán dorzolaterálnímu prefrontálnímu kortexu s následujícími parametry:

• Frekvence: 1HZ
• Celkový počet stimulací na sezení: 600
• Procento prahu motoru: 120 %
• Celková délka ošetření (minuty): 10
• Celkový počet ošetření: 15

Hluboká TMS cívka použitá v této studii bude cívka H-ADD (viz brožuru výzkumníka).

Pacienti absolvují 5 kurzů týdně po dobu 3 týdnů.

Hodnocení (včetně neurokognitivních testů) bude provedeno 24 hodin po 15. sezení a znovu 1 týden po posledním sezení a 1 měsíc po posledním sezení.