병적 도박 중단을 위한 깊은 저주파 반복 경두개 자기 자극

병적 도박 중단을 위한 심층 저주파 반복 경두개 자기 자극

소개:

병적 도박(PG)은 부정적인 결과에도 불구하고 지속적인 도박 행위 패턴이 특징입니다. PG는 미국 성인 중 1%에서 3.4%의 유병률을 갖는 만성 진행성 남성 지배 장애입니다. 일반적으로 환자의 삶은 과도한 재정적 부담, 경력 유지 불능, 결국 가족 관계의 붕괴로 이어지는 도박 행위에 의해 지배됩니다. 이 장애의 막대한 개인적 및 사회적 결과에는 높은 자살 시도율, 법적 문제 및 범죄 행위가 포함됩니다[R1].

약물 중독에 대한 몇 가지 이론적 모델은 중독이 즉각적인 보상에 대한 갈망과 흥분 추구 행동을 모두 억제하는 데 필요한 복내측 전두엽 피질 시스템의 비정상적인 활동과 관련이 있다고 제안했습니다[ref2]. 병리학적 도박꾼에 대한 신경심리학적 연구[ref 3to9 ref2 ref10]는 병리학적 도박꾼이 전두엽/보상 시스템에 결함이 있음을 보여주었고 조사자들은 집행 기능의 손상이 병리학적 도박의 병인에 중요한 역할을 할 수 있다는 가설을 세웠습니다.

약물 의존 분야에서 도출해 보면, 병적 도박의 근본적인 병리학은 보상 시스템의 민감도 감소라고 추측되었습니다. Reuter 등은 기능적 자기 공명 영상을 사용하여 추측 게임 동안 병리학적 도박꾼과 대조군을 연구하고 병리학적 도박꾼에서 복측 선조체 및 복내측 전전두엽 활성화의 감소를 관찰했습니다. 이는 도박 심각도와 음의 상관관계가 있었고 이러한 영역의 저활성화와 질병 심각도를 연결했습니다. [참조11]. 중독 분야의 연구에 따르면 기본 조건에서 행동의 전전두엽 조절이 감소하여 비약물 동기 자극의 현저성 감소 및 의사 결정 능력 감소에 기여하는 것으로 나타났습니다. 그러나 약물 가용성을 예측하는 자극이 제시되면 전전두엽 피질과 중격측좌핵에 대한 글루타메이트 작동이 크게 활성화됩니다[ref12].

기능적 자기 공명 영상 연구에서 Potenza 등은 남성 병리학적 도박꾼이 시각적 도박 신호를 제시했을 때 대조군에 비해 전두엽 및 안와전두피질, 미상 및 기저핵 및 시상에서 상대적으로 활동이 감소한 것으로 나타났습니다[ref13].최근 신경 행동 연구는 병적 도박꾼의 실행 기능 테스트에서 성능이 좋지 않은 것으로 나타났으며 이는 PG에서 보이는 재정적 위험 감수 행동이 배측 전전두엽 및 안와 전두엽 피질 기능 장애와 연관될 수 있음을 시사합니다[참조 14-17]. 전두엽/보상 시스템에서 [ref18 ref10]. 병적 도박 환자는 도박 중 복측 선조체의 결합 가능성이 더 크게 감소함을 나타냈습니다(13.9%). 대조군 환자(8.1%)보다 더 큰 도파민 방출을 반영하는 것 같습니다. 제어 작업 중 기준선에서 복부 선조체 결합도 병적 도박 환자에서 더 낮았습니다[참조 19].

의사 결정 중 오른쪽 전전두엽 활동의 감소는 도박 문제의 존재에 의해 조절되는 것으로 보이며 손상된 작업 기억, 자극 보상 평가 또는 물질 의존 개인의 큐 반응성을 반영할 수 있습니다[ref20].

PG는 돈을 벌고 잃을 때 복외측 전전두엽 피질의 저활성화에 의해 표시되는 반응 인내 및 감소된 보상 및 처벌 감도와 관련이 있습니다. 더욱이 온전한 계획 능력과 정상적인 등쪽 전두엽 반응성은 이 적자가 집행 기능 장애로 인한 것이 아님을 나타냅니다. 금전적 손실에 대한 반응 인내 및 복부 전전두엽 저반응성은 화학적 및 비화학적 중독에서 나타나는 부적응 행동의 지표일 수 있습니다[ref21].

한 연구에서 피험자와 10명의 일치하는 건강한 대조군 피험자는 도박 관련 비디오를 자연 장면 비디오와 번갈아 시각적으로 표시하는 동안 fMRI를 받았습니다. 병적 도박 피험자와 대조군 피험자는 시각적 도박 단서에 대한 반응으로 뇌 활동 영역이 중복되는 것으로 나타났습니다. 그러나 대조군에 비해 PG 피험자는 방추형 이랑을 포함한 하측 및 내측 전두엽, 우측 parahippocampal gyrus 및 좌측 후두 피질을 포함하는 우측 배외측 전두엽 피질(DLPFC)에서 유의하게 더 큰 활성을 나타냈다[R22].

왼쪽 배외측 전두엽 피질의 고주파(20Hz) rTMS가 담배 흡연을 상당히 감소시킬 수 있다고 보고되었습니다[ref23]. 또 다른 연구에서는 DLPFC의 다중 고주파 rTMS가 니코틴 갈망을 약화시킬 수 있음을 발견했습니다[ref 24]. .TMS를 사용한 코카인 중독 치료와 관련하여 10Hz rTMS의 한 세션이 왼쪽이 아닌 오른쪽에 있는 것으로 나타났습니다. DLPFC는 코카인 의존 개인의 갈망을 일시적으로 감소시킵니다[ref25].Politi et al. 코카인 의존에 대한 DSM-IV 기준을 충족하는 36명의 피험자를 포함한 연구를 수행했습니다. 피험자는 15Hz의 주파수와 운동 역치의 100% 강도로 왼쪽 전두엽 피질에 적용된 20개의 TMS로 치료를 받았습니다. 분산의 반복 측정 분석은 코카인 갈망이 TMS 세션 동안 점차적으로 감소했음을 보여주었습니다 [참조 26].

가설 물질 중독과 병적 도박이 유사한 병태생리학을 공유한다고 가정하고 왼쪽 배외측 전두엽 피질의 경두개 자기 자극이 흡연[ ref23 ]과 코카인[ ref26 ] 모두에서 중독을 개선할 수 있다는 증거를 고려하여 우리는 경두개 자기 자극이 도박도 감소시킬 수 있다고 가정합니다. 병적 도박꾼의 갈망".

전두엽 피질에 배치된 H-코일은 전체 동측 피질 반구에 걸쳐 상당한 영향을 미치지만 반대측 반구에서는 훨씬 적습니다[ref27]. 따라서 DLPFC 위에 배치된 H-코일은 직접적이고 보다 일관된 효과를 발휘하는 것으로 가정됩니다. 그림 8 코일과 비교하여 전방 대상 및 측좌핵(복측 선조체)과 같은 피질 및 피질하 영역에 있습니다. 이러한 영역은 약물 갈망 및 중독에서 역할을 하는 것으로 간주되기 때문에 H-코일을 적용한 rTMS는 표준 그림-8 코일을 적용한 rTMS보다 약물 갈망을 줄이는 데 더 효과적일 수 있습니다.

깊은 TMS:

Deep TMS는 현재 주요 우울증의 치료 옵션으로 평가되고 있습니다. 그것은 안전한 절차인 것으로 나타났습니다[ref28, ref29]. Brainsway H-Coils의 혁신적인 설계는 위험을 초래하지 않으면서 뇌 덩어리 내부의 뉴런을 자극하기에 충분한 자기장 강도를 생성하기 위한 것입니다. 이것은 Deep rTMS 장치에 사용되는 Brainsway H-Coil의 기초를 형성합니다. 코일은 주변의 여러 지점에서 두개골로 투사된 별도의 필드를 합산하여 뇌 깊은 곳의 전기장을 최대화하도록 설계되었습니다. 이 장치는 또한 뇌 표면의 전하 축적을 최소화하여 표면과 내부 모두에서 유도 전기장의 크기를 줄이고 유도 전기의 깊이 침투를 줄일 수 있는 정전기장을 발생시킬 수 있습니다. 필드 [ref30]. 장치 베이스의 독특한 모양에는 두피 표면에 접선 방향으로 배치된 여러 와이어 스트립이 포함된 와이어 코일이 포함됩니다. 스트립의 각 세트는 직렬로 연결되어 있고 동일한 방향으로 흐르는 전류를 포함하므로 두피를 따라 각 위치에서 지정된 방향으로 뇌로 확장되는 필드를 생성합니다. 피질 영역에 비해 깊이에서 자극의 백분율을 최대화하기 위해 코일 설계를 최적화하기 위해 전산화된 이론적 계산이 이루어졌습니다. 이들은 팬텀 모델에서 수행된 테스트와 함께 [참조 30, 참조 28, 참조 27] H-코일을 통해 심부 뇌 영역을 자극하는 능력을 보여주었습니다. 그러면 심부 뇌 영역과 상호 연결 섬유의 활성화가 H-코일만큼 깊은 영역에 영향을 미칠 수 없는 표준 코일보다 현저한 이점을 가진 신경 정신 질환을 치료하는 새로운 접근 방식으로 작용할 수 있다고 가정할 수 있습니다. Deep TMS는 뇌 조직에 더 깊이 침투하기 때문에 rTMS보다 더 효과적일 수 있습니다[ref28]. 더 깊은 침투는 전두엽 피질을 변연계에 연결하는 신경 섬유에 더 큰 작용을 생성해야 합니다.

이스라엘에서 수행된 심부 경두개 자기 자극에 대한 무작위 통제 연구에서 32명의 건강한 지원자(이 중 9명은 이 보고서에 제시된 H1 코일에 대해 테스트됨)가 가능한 인지 장애에 대해 평가되었습니다. 인지 평가는 광범위한 중추 신경계 장애 및 약물 부작용으로 인한 인지 변화에 민감한 CANTAB(Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery)을 사용하여 수행되었습니다. rTMS의 첫 번째 날에 H1-coil이 공간 인식 기억에 미치는 일시적인 단기 효과를 제외하고 인지 기능의 저하가 발견되지 않았습니다(하지만 다음 치료일에는 그렇지 않음). 정서적 또는 기분 변화에 대해 수행된 설문 조사는 H1-코일로 치료받은 피험자가 경험한 '분리'에 대한 보고를 제외하고는 유의미한 변화를 보이지 않았습니다. 또는 신경학적 결과 [ref29].

Deep TMS에 대한 금기 사항은 본질적으로 rTMS에 대한 금기 사항과 동일합니다. 절대적 금기 사항에는 머리에 금속 물체가 있었던 병력, 눈에 금속 입자가 있었다고 알려진 병력, 이식된 심장 박동기 또는 심장 내 라인, 이식된 신경자극기, 수술용 클립 또는 의료용 펌프, 인공 와우 이식 병력 및 발작 또는 열경련. 상대적 금기 사항에는 직계 가족의 간질 또는 발작, 두부 손상 병력이 포함됩니다. 빈번하거나 심한 두통, 편두통; 청력 상실; 약물 남용 또는 알코올 중독, 임신 또는 신뢰할 수 있는 산아제한 방법을 사용하지 않거나 전신 및 대사 장애.

행동 양식:

DSM-IV-TR에 따라 병적 도박으로 고통받는 것으로 진단된 18-65세의 40명의 환자가 Beer Yaacov 정신 건강 센터의 외래 환자 치료 프로그램에서 모집됩니다. 첫 번째 치료 세션 전 3일 이내에 환자는 다음 측정을 사용하여 실제/가짜 치료에 대해 블라인드 평가자에 의해 평가됩니다.

1. SCID - 버전 2
2. 해밀턴 우울증 24 항목
3. 해밀턴 불안
4. Y-BOCS
5. SOGS(사우스 오크스 도박 화면)
6. DAGS(Dannon Ainhold 도박 척도)
7. VAS(비주얼 아날로그 스케일)
8. CGI-I
9. 사회적 적응 척도(SAS)
10. 신경인지 테스트의 전체 배터리

예비 평가 후, 환자는 하기 기술된 바와 같이 2개의 연구 부문으로 동등하고 무작위로 분할될 것이다:

Real TMS Sham TMS 도박 사진/동영상 환자 20명 환자 20명

실제 TMS는 다음 매개변수를 사용하여 배측 전두엽 피질에 제공됩니다.

• 주파수: 1HZ
• 세션당 총 자극 수: 600
• 모터 임계값 백분율: 120%
• 총 치료 세션 시간(분): 10
• 총 치료 세션 수: 15

이 연구에 사용된 Deep TMS 코일은 H-ADD 코일이 될 것입니다(연구자의 브로셔 참조).

환자는 3주 동안 주당 5개의 과정을 거치게 됩니다.

평가(신경인지 검사 포함)는 15회차 후 24시간, 마지막 회기 후 1주일, 마지막 회기 후 1개월 후에 다시 수행됩니다.