Глубокая низкочастотная повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция для прекращения патологической азартной игры

Глубокая низкочастотная повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция для прекращения патологической игровой зависимости

Введение:

Патологическая игромания (ПГ) характеризуется устойчивым паттерном продолжающегося игрового поведения, несмотря на его неблагоприятные последствия. ПГ представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание с преобладанием мужского пола, распространенность которого среди взрослого населения США составляет от 1% до 3,4%. Как правило, в жизни пациента преобладает азартная игра, что приводит к непосильному финансовому бремени, неспособности сохранить карьеру и, в конечном итоге, к распаду семейных отношений. Огромные личные и социальные последствия этого расстройства включают высокий уровень попыток самоубийства, проблемы с законом и преступное поведение [R1].

Несколько теоретических моделей наркомании предполагают, что зависимость связана с аномальной активностью в системе вентромедиальной префронтальной коры, которая необходима для подавления как тяги к немедленному вознаграждению, так и поведения, направленного на поиск возбуждения [ref2]. Нейропсихологические исследования патологических игроков [ссылки 3–9, ссылки 2, ссылки 10] продемонстрировали, что у патологических игроков есть дефицит в лобной доле / системе вознаграждения, что привело исследователей к гипотезе о том, что нарушение исполнительной функции может играть важную роль в этиологии патологического азарта.

Исходя из области зависимости от наркотиков, было высказано предположение, что лежащей в основе патологии пристрастия к азартным играм является снижение чувствительности системы вознаграждения. Reuter и соавт. изучали патологических игроков и контрольную группу во время игры в угадайку с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии и наблюдали снижение вентральной стриарной и вентромедиальной префронтальной активации у патологических игроков, что отрицательно коррелировало с тяжестью игровой деятельности, связывая гипоактивацию этих областей с тяжестью заболевания. [ссылка11]. Исследования в области зависимости показали, что префронтальная регуляция поведения снижена в базальных условиях, что способствует снижению выраженности немедикаментозных мотивационных стимулов и снижению способности принимать решения. Однако, когда предъявляются стимулы, предсказывающие доступность лекарств, происходит глубокая активация префронтальной коры и глутаматергическая стимуляция прилежащего ядра [ссылка 12].

Potenza et al в исследовании функциональной магнитно-резонансной томографии продемонстрировали, что патологические игроки мужского пола демонстрировали относительно сниженную активность в лобной и орбитофронтальной коре, хвостатых и базальных ганглиях и таламусе по сравнению с контрольной группой, когда им предъявлялись визуальные сигналы азартных игр [ref13]. Недавние нейроповеденческие исследования показали продемонстрировали плохие результаты в тестах исполнительной функции у патологических игроков, предполагая, что рискованное финансовое поведение, наблюдаемое у PG, может быть связано с дисфункцией как дорсолатеральной префронтальной, так и орбитофронтальной коры [ссылки 14-17]. Нейропсихологические исследования PG показали, что PG имеют дефицит в лобной доле/системе вознаграждения [ref18 ref10]. Пациенты с патологической склонностью к азартным играм продемонстрировали большее снижение связывающего потенциала в вентральном полосатом теле во время азартных игр (13,9%), чем пациенты контрольной группы (8,1%), вероятно, отражающие большее дофаминергическое высвобождение. Связывание вентрального полосатого тела на исходном уровне во время контрольной задачи также было ниже у пациентов с патологической склонностью к азартным играм [ref19].

Снижение активности правой префронтальной коры во время принятия решений, по-видимому, модулируется наличием проблем с азартными играми и может отражать нарушение рабочей памяти, оценку стимула-вознаграждения или сигнальную реактивность у людей, зависимых от психоактивных веществ [ref20].

PG связана с персеверацией реакции и сниженной чувствительностью к вознаграждению и наказанию, на что указывает гипоактивация вентролатеральной префронтальной коры при получении и потере денег. Кроме того, сохранные способности к планированию и нормальная дорсальная лобно-стриарная реактивность указывают на то, что этот дефицит не связан с нарушением исполнительной функции. Персеверация реакции и вентральная префронтальная гипореактивность к денежной потере могут быть маркерами неадекватного поведения, наблюдаемого при химической и нехимической зависимости [ref21].

В одном исследовании испытуемые и 10 здоровых контрольных субъектов прошли фМРТ во время визуальных презентаций видео, связанных с азартными играми, чередующимися с видео сцен природы. Субъекты с патологической склонностью к азартным играм и контрольные субъекты демонстрировали совпадение областей мозговой активности в ответ на визуальные сигналы азартных игр; однако, по сравнению с контрольными субъектами, субъекты PG проявляли значительно большую активность в правой дорсолатеральной префронтальной коре (ДЛПФК), включая нижнюю и медиальную лобные извилины, правую парагиппокампальную извилину и левую затылочную кору, включая веретенообразную извилину [R22].

Сообщалось, что высокочастотная (20 Гц) рТМС левой дорсолатеральной префронтальной коры может значительно уменьшить курение сигарет [ссылка 23]. В другом исследовании было обнаружено, что множественная высокочастотная рТМС ДЛПФК может ослабить тягу к никотину [ссылка 24]. Что касается лечения кокаиновой зависимости с помощью ТМС, было показано, что один сеанс 10 Гц rTMS над правой, но не левой, DLPFC временно снижает тягу у кокаинзависимых людей [ref25]. Politi et al. провели исследование, в котором приняли участие тридцать шесть человек, отвечающих критериям кокаиновой зависимости DSM-IV. Субъектов лечили 20 сериями ТМС, воздействующими на левую префронтальную кору с частотой 15 Гц и интенсивностью 100% двигательного порога. Повторные измерения дисперсионного анализа показали, что тяга к кокаину постепенно снижалась во время сеансов ТМС [ref26].

Гипотеза Предполагая, что зависимость от психоактивных веществ и патологическая азартная игра имеют схожую патофизиологию, и принимая во внимание доказательства того, что транскраниальная магнитная стимуляция левой дорсолатеральной префронтальной коры может улучшить зависимость как от курения [ссылка 23], так и от кокаина [ссылка 26], мы выдвигаем гипотезу, что транскраниальная магнитная стимуляция может также снижать зависимость от азартных игр. тяга» у патологических игроков.

H-катушка, расположенная над лобной корой, оказывает значительное влияние на все ипсилатеральное корковое полушарие, но значительно меньше на контралатеральное полушарие [ссылка 27]. Таким образом, предполагается, что H-катушка, размещенная над DLPFC, оказывает прямое и более последовательное воздействие. на корковых и подкорковых областях, таких как передняя поясная извилина и прилежащее ядро ​​(вентральное полосатое тело), ​​по сравнению с катушкой в ​​виде восьмерки. Поскольку считается, что эти области играют роль в тяге к наркотикам и зависимости, rTMS, применяемая с H-катушкой, может быть более эффективной в снижении тяги к наркотикам, чем rTMS, применяемая со стандартной катушкой в ​​виде восьмерки.

Глубокая ТМС:

Глубокая ТМС в настоящее время оценивается как вариант лечения большой депрессии. Было показано, что это безопасная процедура [ref28, ref29]. Инновационный дизайн Brainsway H-Coils предназначен для создания достаточной силы магнитного поля, чтобы стимулировать нейроны глубоко внутри массы мозга, не создавая опасности. Это составляет основу H-Coil Brainsway, используемой в их устройстве Deep rTMS. Катушки предназначены для максимизации электрического поля в глубине мозга путем суммирования отдельных полей, проецируемых в череп из нескольких точек по его периферии. Устройство также сводит к минимуму накопление электрического заряда на поверхности мозга, что может привести к возникновению электростатического поля, которое может уменьшить величину индуцированного электрического поля как на поверхности, так и внутри, а также уменьшить глубину проникновения индуцированного электрического тока. поле [ref30]. Уникальная форма основания устройства состоит из проволочных катушек, содержащих несколько проволочных полосок, расположенных по касательной к поверхности кожи головы. Каждый набор полосок соединен последовательно и содержит ток, протекающий в одном и том же направлении, что создает поле, которое распространяется в мозг в заданной ориентации из каждого места на коже головы. Компьютеризированные теоретические расчеты были сделаны для того, чтобы оптимизировать конструкцию катушки для максимизации процента стимуляции по глубине по отношению к областям коры. Они, в сочетании с тестами, проведенными на фантомной модели, [ref 30, ref28, ref27] продемонстрировали способность стимулировать с помощью H-Coil глубокие области мозга. Тогда можно предположить, что активация глубоких областей мозга и соединяющих их волокон может служить новым подходом в лечении нейропсихиатрических заболеваний с заметным преимуществом по сравнению со стандартной катушкой, неспособной воздействовать на такие глубокие области, как Н-катушка. Глубокая ТМС может быть более эффективной, чем пТМС, благодаря более глубокому проникновению в ткани головного мозга [ссылка 28]. Более глубокое проникновение должно оказывать большее воздействие на нервные волокна, соединяющие префронтальную кору с лимбической системой.

В рандомизированном контролируемом исследовании глубокой транскраниальной магнитной стимуляции, проведенном в Израиле, 32 здоровых добровольца (9 из которых были протестированы на катушку H1, представленную в этом отчете) были оценены на наличие возможных когнитивных нарушений. Когнитивная оценка проводилась с использованием автоматизированной батареи Кембриджского нейропсихологического теста (CANTAB), которая чувствительна к когнитивным изменениям, вызванным широким спектром расстройств центральной нервной системы и побочными эффектами лекарств. Ухудшения когнитивных функций не обнаружено, за исключением транзиторного кратковременного влияния Н1-спирали на пространственную опознавательную память в первый день рТМС (но не в последующие дни лечения). Опросы, проведенные для эмоциональных изменений или изменений настроения, не выявили значительных изменений, за исключением сообщений об «отстранении», испытанном субъектами, получавшими лечение с помощью H1-спирали. или неврологические исходы [ссылка 29].

Противопоказания к глубокой ТМС практически такие же, как и к рТМС. Абсолютные противопоказания включают наличие в анамнезе любого металлического предмета в голове, известное наличие в анамнезе любых металлических частиц в глазах, имплантированный кардиостимулятор или любые внутрисердечные линии, имплантированные нейростимуляторы, хирургические зажимы или любые медицинские насосы, наличие в анамнезе кохлеарных имплантатов и наличие в анамнезе судороги или тепловые судороги. Относительные противопоказания включают эпилепсию или судороги у родственников первой степени родства, травмы головы в анамнезе; частые или сильные головные боли, мигрени; потеря слуха; злоупотребление наркотиками или алкоголизм, беременность или неиспользование надежного метода контрацепции и системные и метаболические нарушения.

Методы:

40 пациентов в возрасте 18-65 лет с диагнозом «патологическая склонность к азартным играм» согласно DSM-IV-TR будут набраны из программ амбулаторного лечения в Центре психического здоровья им. Беэра Яакова. В течение 3 дней до первого лечебного сеанса пациенты будут оцениваться оценщиком, слепым к реальному/фиктивному лечению, со следующими мерами:

1. SCID-версия 2
2. Гамильтонская депрессия 24 объекта
3. Тревога Гамильтона
4. Y-BOCS
5. SOGS (игровой экран South Oaks)
6. DAGS (шкала Дэннона Эйнхольда для азартных игр)
7. VAS (визуальная аналоговая шкала)
8. компьютерная графика-я
9. Шкала социальной адаптации (ШАС)
10. Полная батарея нейрокогнитивных тестов

После предварительной оценки пациенты будут в равной степени и случайным образом разделены на 2 исследовательские группы, как описано ниже:

Real TMS Sham TMS Gambling фото\видео 20 пациентов 20 пациентов

Настоящая ТМС будет передана в дорсолатеральную префронтальную кору со следующими параметрами:

• Частота: 1 Гц
• Общее количество стимуляций за сеанс: 600
• Процент порога мотора: 120%
• Общая продолжительность лечебного сеанса (минут): 10
• Общее количество лечебных сеансов: 15

Катушка Deep TMS, используемая в этом исследовании, будет катушкой H-ADD (см. брошюру исследователя).

Пациенты будут проходить 5 курсов в неделю в течение 3 недель.

Оценки (включая нейрокогнитивные тесты) будут проводиться через 24 часа после 15-го сеанса и снова через 1 неделю после последнего сеанса и через 1 месяц после последнего сеанса.