Syvä, matalataajuinen toistuva transkraniaalinen magneettistimulaatio patologisen pelaamisen lopettamiseksi

Syvä, matalataajuinen toistuva transkraniaalinen magneettistimulaatio patologisen uhkapelaamisen lopettamiseksi

Esittely:

Patologiselle rahapelaamiselle (PG) on luonteenomaista jatkuva uhkapelikäyttäytymisen malli sen kielteisistä seurauksista huolimatta. PG on krooninen, etenevä, miesten hallitsema sairaus, jonka esiintyvyys on 1–3,4 % yhdysvaltalaisten aikuisten keskuudessa. Tyypillisesti potilaan elämää hallitsee uhkapelikäyttäytyminen, joka johtaa ylivoimaisiin taloudellisiin rasituksiin, kyvyttömyyteen ylläpitää uraa ja lopulta perhesuhteiden hajoamiseen. Tämän häiriön valtavia henkilökohtaisia ​​ja sosiaalisia seurauksia ovat itsemurhayritysten korkea määrä, oikeudelliset ongelmat ja rikollinen käyttäytyminen [R1].

Useat huumeriippuvuuden teoreettiset mallit ovat ehdottaneet, että riippuvuus liittyy epänormaaliin toimintaan ventromediaalisessa prefrontaalisessa aivokuoressa, mikä on välttämätöntä sekä välittömän palkkion halun että jännitystä etsivän käyttäytymisen estämiseksi [viite2]. Neuropsykologiset tutkimukset patologisista pelaajista [viite 3-9 viite 2 viite 10] ovat osoittaneet, että patologisilla pelaajilla on puutteita otsalohkossa/palkitsemisjärjestelmässä, minkä vuoksi tutkijat olettavat, että toimeenpanotoiminnan heikkenemisellä voi olla tärkeä rooli patologisen pelaamisen etiologiassa.

Huumeriippuvuuden alalla on spekuloitu, että patologisen uhkapelaamisen taustalla oleva patologia on palkitsemisjärjestelmän herkkyyden väheneminen. Reuter ym. tutkivat patologisia pelaajia ja kontrolleja arvauspelin aikana käyttämällä funktionaalista magneettikuvausta ja havaitsivat patologisilla pelaajilla ventraalisen striataalisen ja ventromediaalisen prefrontaalisen aktivaation vähenemisen, mikä korreloi negatiivisesti uhkapelaamisen vaikeusasteen kanssa, yhdistäen näiden alueiden hypoaktivaation sairauden vaikeusasteeseen. [viite 11]. Riippuvuuden alalla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että prefrontaalinen käyttäytymisen säätely on heikentynyt perusolosuhteissa, mikä myötävaikuttaa muiden kuin huumeiden motivoivien ärsykkeiden ja päätöksentekokyvyn vähentymiseen. Kuitenkin, kun esitetään ärsykkeitä, jotka ennustavat lääkkeiden saatavuutta, prefrontaalinen aivokuori aktivoituu syvästi ja glutamaterginen ajaa nucleus accumbensiin [viite 12].

Potenza et al funktionaalisessa magneettikuvaustutkimuksessa osoittivat, että patologiset miespelaajat osoittivat suhteellisen vähäistä aktiivisuutta etu- ja orbitofrontaalisessa aivokuoressa, häntä- ja tyviganglioissa ja talamuksessa verrattuna kontrolleihin, kun heille esitettiin visuaalisia uhkapelaamisen vihjeitä [viite 13]. Viimeaikaiset neurobehavioristiset tutkimukset ovat osoitti huonoa suorituskykyä patologisten pelaajien toimeenpanotoiminnan testeissä, mikä viittaa siihen, että PG:ssä havaittu taloudellinen riskinottokäyttäytyminen voi liittyä sekä dorsolateraaliseen prefrontaaliseen että orbitofrontaaliseen aivokuoren toimintahäiriöön [viite 14-17]. PG:iden neuropsykologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että PG:illä on puutteita otsalohkossa/palkitsemisjärjestelmässä [viite 18 viite 10]. Potilaiden, joilla oli patologinen pelihimo, sitoutumispotentiaali ventraalisessa striatumissa väheni enemmän pelaamisen aikana (13,9 %) kuin kontrollipotilailla (8,1 %), mikä todennäköisesti heijastaa suurempaa dopaminergistä vapautumista. Ventraaliset striataaliset sitoutumiset lähtötilanteessa kontrollitehtävän aikana olivat myös pienempiä potilailla, joilla oli patologinen pelihimo [viite 19].

Peliongelmat näyttävät moduloivan oikean eturintaman toiminnan vähenemistä päätöksenteon aikana, ja ne voivat heijastaa heikentynyttä työmuistia, ärsykepalkkion arvostusta tai vihjereaktiivisuutta aineista riippuvaisilla yksilöillä [viite20].

PG liittyy vasteen perseveraatioon ja heikentyneeseen palkitsemis- ja rangaistusherkkyyteen, mikä osoittaa ventrolateraalisen prefrontaalisen aivokuoren hypoaktivoitumisen, kun rahaa saadaan ja menetetään. Lisäksi ehjät suunnittelukyvyt ja normaali dorsaalinen frontostriataalinen reagointikyky osoittavat, että tämä puute ei johdu heikentyneestä toimeenpanotoiminnasta. Vasteen persveraatio ja vatsan prefrontaalinen hyporesponsiivisuus rahallisiin menetyksiin voivat olla merkkejä kemiallisissa ja ei-kemiallisissa riippuvuuksissa havaittuun sopeutumattomaan käyttäytymiseen [viite21].

Yhdessä tutkimuksessa koehenkilöille ja 10 vastaavalle terveelle kontrollihenkilölle tehtiin fMRI uhkapeleihin liittyvän videon visuaalisten esitysten aikana vuorotellen luontokohtausten videoiden kanssa. Patologiset uhkapelikoehenkilöt ja kontrollihenkilöt osoittivat päällekkäisyyttä aivotoiminnan alueilla vasteena visuaalisille uhkapelivihjeille; kuitenkin verrokkihenkilöihin verrattuna PG-potilailla oli merkittävästi suurempi aktiivisuus oikeanpuoleisessa dorsolateraalisessa prefrontaalisessa aivokuoressa (DLPFC), mukaan lukien ala- ja mediaalinen otsakehä, oikea parahippokampaalinen gyrus ja vasemman takaraivokuori, mukaan lukien fusiform gyrus [R22].

On raportoitu, että vasemman dorsolateraalisen prefrontaalisen aivokuoren korkeataajuinen (20 Hz) rTMS voi vähentää tupakointia merkittävästi [viite 23]. Toisessa tutkimuksessa havaittiin, että DLPFC:n useat korkeataajuiset rTMS:t voivat heikentää nikotiininhimoa [viite 24]. .Koskien kokaiiniriippuvuuden hoitoa TMS:llä, on osoitettu, että yksi 10 Hz rTMS-istunto oikealla, mutta ei vasemmalla, DLPFC vähentää ohimenevästi kokaiinista riippuvaisten henkilöiden himoa [viite 25]. Politi et al. suoritti tutkimuksen, johon osallistui 36 henkilöä, jotka täyttivät kokaiiniriippuvuuden DSM-IV-kriteerit. Koehenkilöitä hoidettiin 20 TMS-sarjalla, jotka levitettiin vasempaan prefrontaaliseen aivokuoreen taajuudella 15 Hz ja intensiteetillä 100 % motorisesta kynnyksestä. Toistetut varianssianalyysit osoittivat, että kokaiininhimo väheni vähitellen TMS-istuntojen aikana [viite26].

Hypoteesi Olettaen, että päihderiippuvuudella ja patologisella uhkapelaamisella on samanlainen patofysiologia, ja kun otetaan huomioon todisteet siitä, että vasemman dorsolateraalisen prefrontaalisen aivokuoren transkraniaalinen magneettistimulaatio voi parantaa riippuvuutta sekä tupakoinnista [viite23] että kokaiinista[viite26], oletamme, että kallon läpi tapahtuva magneettinen stimulaatio voi myös vähentää. himo" patologisilla pelaajilla.

Frontaalisen aivokuoren päälle asetettu H-kela vaikuttaa merkittävästi koko ipsilateraaliseen aivokuoren puolipalloon, mutta huomattavasti vähemmän kontralateraaliseen puolipalloon [viite 27]. Siten DLPFC:n päälle sijoitetun H-käämin oletetaan vaikuttavan suoraan ja johdonmukaisemmin. aivokuoren ja aivokuoren alueilla, kuten anterior cingulate ja nucleus accumbens (ventral striatum), verrattuna kuvion 8 kierteeseen. Koska näillä alueilla katsotaan olevan rooli huumehimossa ja -riippuvuudessa, H-käämin kanssa käytetty rTMS voi olla tehokkaampi huumehimoa vähentävä kuin rTMS, jota käytetään standardin 8-kelan kanssa.

Syvä TMS:

Deep TMS:ää arvioidaan parhaillaan vakavan masennuksen hoitovaihtoehtona. Sen on osoitettu olevan turvallinen menettely [viite 28, viite 29]. Brainsway H-Coilien innovatiivinen muotoilu on tarkoitettu tuottamaan riittävä magneettikentän voimakkuus stimuloimaan hermosoluja syvällä aivomassassa vaarantamatta. Tämä muodostaa perustan Brainsway H-Coilille, jota käytetään heidän syvässä rTMS-laitteessa. Kelat on suunniteltu maksimoimaan sähkökenttä syvällä aivoissa summaamalla erilliset kentät, jotka projisoidaan kalloon useista kohdista sen reuna-alueelta. Laite minimoi myös sähkövarauksen kertymisen aivojen pinnalle, mikä voi aiheuttaa sähköstaattisen kentän, joka saattaa pienentää indusoidun sähkökentän suuruutta sekä pinnalla että sisällä ja vähentää indusoidun sähkön tunkeutumista syvyyteen. kenttä [viite30]. Laitteen pohjan ainutlaatuinen muoto sisältää lankakelat, jotka sisältävät useita lankaliuskoja, jotka on asetettu tangentiaalisesti päänahan pintaan. Jokainen nauhasarja on kytketty sarjaan ja sisältää samaan suuntaan virtaavan virran, mikä tuottaa kentän, joka ulottuu aivoihin määrätyssä suunnassa jokaisesta päänahan kohdasta. Tietokoneistettuja teoreettisia laskelmia tehtiin kelan suunnittelun optimoimiseksi syvyydessä tapahtuvan stimulaation prosenttiosuuden maksimoimiseksi suhteessa kortikaalialueisiin. Nämä yhdessä phantom-mallilla suoritettujen testien kanssa [viite 30, viite 28, viite 27] osoittivat kyvyn stimuloida H-Coilin avulla syviä aivojen alueita. Voidaan siis olettaa, että syvien aivojen alueiden ja niitä yhdistävien säikeiden aktivointi voi toimia uutena lähestymistavana neuropsykiatristen sairauksien hoidossa, jolla on huomattava etu verrattuna standardikierukkaan, joka ei voi vaikuttaa niin syviin alueisiin kuin H-kierukka. Deep TMS voisi olla tehokkaampi kuin rTMS, koska se tunkeutuu syvemmälle aivokudoksiin [viite 28]. Syvemmän tunkeutumisen pitäisi tuottaa enemmän vaikutusta hermosäikeisiin, jotka yhdistävät prefrontaalisen aivokuoren limbiseen järjestelmään.

Israelissa suoritetussa satunnaistetussa kontrolloidussa syvää transkraniaalista magneettista stimulaatiota koskevassa tutkimuksessa 32 tervettä vapaaehtoista (joista 9 testattiin tässä raportissa esitetyn H1-kelan varalta) arvioitiin mahdollisen kognitiivisen heikkenemisen varalta. Kognitiivinen arviointi suoritettiin käyttämällä Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB) -akkua, joka on herkkä useiden keskushermoston häiriöiden ja lääkkeiden sivuvaikutusten aiheuttamille kognitiivisille muutoksille. Kognitiivisten toimintojen heikkenemistä ei havaittu, lukuun ottamatta H1-käämin ohimenevää lyhytaikaista vaikutusta spatiaaliseen tunnistusmuistiin rTMS:n ensimmäisenä päivänä (mutta ei seuraavina hoitopäivinä). Emotionaalisia tai mielialan muutoksia varten tehdyt kyselyt eivät osoittaneet merkittäviä muutoksia lukuun ottamatta H1-käämillä hoidettujen koehenkilöiden kokemaa "irrottamista". Lisäksi uusilla H-keloilla tapahtuvan stimuloinnin todettiin olevan hyvin siedetty, eikä sillä ollut haitallisia fyysisiä vaikutuksia. tai neurologiset tulokset [viite29].

Syvän TMS:n vasta-aiheet ovat olennaisesti samat kuin rTMS:n. Absoluuttisia vasta-aiheita ovat aiemmat metalliesineet päässä, tiedossa olevat metallihiukkaset silmässä, implantoitu sydämentahdistin tai mitkä tahansa sydämensisäiset linjat, implantoidut neurostimulaattorit, kirurgiset klipsit tai mitkä tahansa lääketieteelliset pumput, sisäkorvaistutteet ja historia kohtaus tai lämpökouristukset. Suhteellisia vasta-aiheita ovat epilepsia tai kouristuskohtaus ensimmäisen asteen sukulaisilla, päävamman historia; toistuva tai vaikea päänsärky, migreeni; kuulon menetys; huumeiden väärinkäyttö tai alkoholismi, raskaus tai luotettavan ehkäisymenetelmän käyttämättä jättäminen sekä systeemiset ja aineenvaihduntahäiriöt.

Menetelmät:

Beer Yaacovin mielenterveyskeskuksen avohoitoohjelmista rekrytoidaan 40 18-65-vuotiasta potilasta, joilla on diagnosoitu DSM-IV-TR:n mukainen patologinen pelihimo. Kolmen päivän sisällä ennen ensimmäistä hoitokertaa arvioija, joka on sokea todelliselle/huijaushoidolle, arvioi potilaat seuraavilla toimenpiteillä:

1. SCID -versio 2
2. Hamilton Depression 24 esinettä
3. Hamiltonin ahdistus
4. Y-BOCS
5. SOGS (South Oaks Gambling Screen)
6. DAGS (Dannon Ainhold Gambling Scale)
7. VAS (visuaalinen analoginen asteikko)
8. CGI-I
9. Sosiaalinen sopeutumisaste (SAS)
10. Täydellinen sarja neurokognitiivisia testejä

Alustavan arvioinnin jälkeen potilaat jaetaan tasan ja satunnaisesti kahteen tutkimushaaraan alla kuvatulla tavalla:

Real TMS Sham TMS Uhkapelikuvat \ videot 20 potilasta 20 potilasta

Todellinen TMS annetaan dorsolateraaliselle prefrontaaliselle aivokuorelle seuraavilla parametreilla:

• Taajuus: 1Hz
• Stimulaatioiden kokonaismäärä per istunto: 600
• Moottorin kynnysprosentti: 120 %
• Hoitoistunnon kokonaiskesto (minuuttia): 10
• Hoitokertojen kokonaismäärä: 15

Tässä tutkimuksessa käytetty syvä TMS-kela on H-ADD-kela (katso tutkijan esite).

Potilaat käyvät 5 kurssia viikossa 3 viikon ajan.

Arvioinnit (mukaan lukien neurokognitiiviset testit) suoritetaan 24 tuntia 15. istunnon jälkeen ja uudelleen 1 viikko viimeisen istunnon jälkeen ja 1 kuukausi viimeisen istunnon jälkeen.