D型TASCII病変における末梢血管形成術の実現可能性

2000 年に、Trans Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) は、CLI 患者は安静時の痛みを軽減し、皮膚病変を治癒するために十分な血流を提供するために血行再建術で治療されるべきであると述べました。 TASCはまた、最良の手術は全身麻酔を回避し、全身への負担を軽減し、重篤な合併症を少なくするものであるべきだと示唆した。

これらすべての考慮事項により、実行可能な場合には末梢血管形成術 (PTA) が最適な処置として提案されます。

残念ながら、2000 年に発行され 2007 年に確認された TASC 勧告では、形態学的基準を使用して血行再建術の選択に関するガイドラインを定義しています。

これらの推奨事項によれば、最も重篤な狭窄と閉塞を含み、長い血管に影響を与えるタイプ C および D 病変は、PTA よりも介入を回避する候補となります。

この選択は、PTA が四肢救済効果の低下によって影響を受ける可能性があるという第一印象によるものでしたが、その後 BASIL 研究によって否定されました。

糖尿病患者は、下腿動脈における長い閉塞の有病率が高いという特徴があり、TASC II 基準によれば、この解剖学的資産により、多くのそのような患者におけるバイパスグラフト (BPG) の実現可能性が低下します。

我々の予備的な経験では、慢性重症虚血肢（CLI）の糖尿病患者において、形態や閉塞の数に関係なく、高い割合で効率的な血行再建が可能なPTAの実現可能性を示しました。

この研究は、表在大腿動脈に 20 cm 以上の病変がある患者、または膝窩下動脈に「長い病変」がある患者においても、PTA 処置後の転帰を評価することを目的としています。

足の病変または安静時の痛みのために糖尿病足センターに問い合わせたすべての糖尿病患者は、TASC II基準に従って重症虚血肢（CLI）の存在について評価されます。

これらの患者は、通常の地域の臨床診療に従って、血管造影検査を受け、可能であれば末梢血管形成術を受けます。

末梢脈拍は連続波ドップラー技術を用いた触診と聴診によって評価され、評価可能な場合（足の動脈が存在しない、または内側石灰化のため圧縮できない場合）には足首の圧力が記録され、経皮的酸素分圧（TcPO2）が測定されます。足背部で評価され、両面スキャンが実行されます。 足の脈拍が 1 つ減少または消失し、TcPO2 < 50 mmHg、足首の圧力 < 70 mmHg、二重スキャンで重大な閉塞が存在するすべての患者では、動脈造影が実行されます。 血管直径の 50% を超える閉塞があるすべての患者において、PTA は血行再建術の第一選択となり、血管造影検査の同じセッションで実施されます。 PTAが不可能な患者では、バイパス手術が検討されました。 PTAまたはBPGが不可能な患者は、可能であればプロスタノイドまたは腰部交感神経切除術とプロスタノイドによる治療を受けた。 治療によって安静時の痛みが軽減されなかったり、壊疽がショパール関節よりも上に広がっていた患者には、足首より上での切断が提案され、実施された。

PTA 処置 PTA は、血管造影により血管内腔の 50% を超える閉塞が確認された場合に適応となると考えられました。 この処置は、局所麻酔下で、同側総大腿動脈の順行性穿刺によって行われた。 二重スキャンで腸骨幹に障害物が存在する場合、穿刺は対側アプローチによって実行されました。 動脈に沿って血管直径の 50% を超える残存狭窄がなく、治療血管内に直接的な流れが得られた場合、血管の再開通は成功したとみなされました。

BPG 処置 近位および遠位 BPG 吻合の選択は血管造影写真に依存し、少なくとも 1 つの開存足動脈を取得することを目的としました。 可能であれば、大腿膝窩バイパスと腸骨幹部の PTA を組み合わせて流入を最適化しました。 さらに、次の遠位血管形成術も考慮して、管腔内クランプと顕微手術技術を使用して、最も適切な膝窩動脈または脛骨動脈セグメントに遠位吻合を実行しました。 手術は常に硬膜外麻酔下で行われてきました。 自家伏在静脈が存在し、良好な状態にある場合には、それを使用しました。 静脈導管が使用できない場合は、アロプラスチック補綴材料（ポリテトラフルオロエチレン：PTFE）が使用され、膝下末梢吻合はミラー技術を使用した静脈カフ、または遠位静脈セグメントを介在させた「複合」バイパスで構成されました。 利用可能な伏在静脈がなく、血管造影スコアがラザフォードスケールでランオフ >7 であっても、そうでなければ大切断にしか適格でない患者が、遠位バイパスによる血行再建術から除外されることはなかった。

非血行再建患者の治療 プロスタノイド（アルプロスタジル-α-シクロデキストリン 60～120 μgr/日）を退院の平均 5 日前に静脈内注入した。 可能であり患者が受け入れた場合には、腰部交感神経切除術が行われました。

すべての患者において、痛みの変化が記録され、PTA、BPG、腰部交感神経切除術および薬物療法の5日後にTcPO2および足首圧の値が再評価されました。

四肢救済 足部潰瘍がなく安静時の痛みを訴える患者の場合、痛みが消失すれば四肢救済が成功したとみなされる。 足部潰瘍患者の場合、たとえ足根骨中足骨切断によって達成され、患者が松葉杖や義足なしで歩くことができたとしても、潰瘍が治癒し、足底の立位が維持された場合、四肢救済は成功したとみなしました。 逆に、足首より上の切断は失敗とみなされます。 入院後 30 日以内に痛みが消失し、潰瘍が治癒した場合には、早期に四肢の救済を考慮しました。

退院後のフォローアップ 足潰瘍患者全員を、潰瘍が治癒するまで毎週検査しました。 すべての患者には、柔らかい熱成形可能なレザーとカスタマイズされたインソールを備えた非常に深いロッカーシューズが提供されました。

PTA 再狭窄の証拠は、痛みの再発または潰瘍の再発に基づいて臨床的にのみ評価されました。 このような状況では、足首の圧力と TcPO2 が再評価され、二重スキャンが実行されました (22)。 足首の圧力と TcPO2 が著しく悪化し (PTA 後の値の 15% 未満)、二重スキャンが陽性の場合、患者は血管造影評価を繰り返し、可能であれば追加の PTA を受けました。 形態的再狭窄は調査されていない。安静時の痛みや潰瘍の再発がない場合、我々はいかなる血行再建も行わない(23)。したがって、形態的再狭窄は臨床的に無関係であると考える。

BPG 治療を受けた患者には血管手術プロトコルが適用されました (24)。 移植片の開存性は、30 日後、3、6、12 か月後、その後は 6 か月ごとに臨床検査と超音波検査によって評価されました。 脈拍収縮速度と吻合形態は超音波検査によって評価した。 最後に、流入量を術前状態と比較します。

すべての侵襲的治療（PTA、BPG、交感神経切除術、足の外科手術）については、書面によるインフォームドコンセントフォームが提案され、患者から取得されました。