Fattibilità dell'angioplastica periferica nelle lesioni di tipo D TASCII

Nel 2000, il Trans Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) ha stabilito che i pazienti con CLI dovrebbero essere trattati con la rivascolarizzazione, per fornire un flusso sanguigno sufficiente per alleviare il dolore a riposo e guarire le lesioni cutanee. TASC ha anche suggerito che la procedura migliore dovrebbe evitare un'anestesia generale, comportare un minore stress sistemico e avere meno complicazioni gravi.

Tutte queste considerazioni pongono l'angioplastica periferica (PTA) come la procedura di scelta, quando fattibile.

Purtroppo le Raccomandazioni TASC, pubblicate nel 2000 e confermate nel 2007, utilizzano criteri morfologici per definire le linee guida per la scelta della procedura di rivascolarizzazione.

Secondo queste raccomandazioni, le lesioni di tipo C e D, che comprendono le stenosi e le occlusioni più gravi, che interessano lunghi tratti di vasi, sono candidate a bypassare gli interventi, più della PTA.

Questa scelta era dovuta alla prima impressione, poi smentita dallo studio BASIL, che la PTA potesse essere influenzata da una ridotta efficacia nel salvataggio dell'arto.

I pazienti diabetici sono caratterizzati da un'elevata prevalenza di lunghe occlusioni nelle arterie crurali e questo assetto anatomico riduce, secondo i criteri TASC II, la fattibilità del Bypass Graft (BPG) in un gran numero di tali pazienti.

La nostra esperienza preliminare ha mostrato la fattibilità della PTA nei pazienti diabetici con ischemia critica cronica degli arti (CLI), con un'alta percentuale di rivascolarizzazione efficiente, indipendentemente dalla morfologia e dal numero di ostruzioni.

Questo studio mira a valutare i risultati dopo la procedura PTA anche in pazienti con lesioni di 20 cm o più lunghe nelle arterie femorali superficiali o con "lesioni lunghe" nelle arterie subpoplitee.

Tutti i pazienti diabetici che si rivolgono al nostro Centro del piede diabetico per lesioni al piede o dolore a riposo saranno valutati per la presenza di ischemia critica degli arti (CLI) secondo i criteri TASC II.

Questi pazienti, secondo la consueta pratica clinica locale, saranno sottoposti a valutazione angiografica e, se fattibile, ad angioplastica periferica.

Verranno valutati i polsi periferici mediante palpazione ed auscultazione con tecnica Doppler ad onda continua, verrà registrata la pressione alla caviglia, quando valutabile (arterie del piede assenti o non comprimibili per calcificazioni mediali), verrà misurata la tensione transcutanea di ossigeno (TcPO2). valutato al dorso del piede e verrà eseguita una scansione duplex. In tutti i pazienti con un polso del piede ridotto o assente, TcPO2 < 50 mmHg, pressione alla caviglia < 70 mmHg, ostruzioni significative presenti alla scansione duplex, verrà eseguita un'arteriografia. In tutti i pazienti con ostruzione > 50% del diametro del vaso, la PTA sarà la procedura di rivascolarizzazione di prima scelta e sarà eseguita nella stessa sessione dello studio angiografico. Nei pazienti in cui la PTA non sarà fattibile, è stata presa in considerazione un'operazione di by-pass. I pazienti in cui PTA o BPG non erano possibili, hanno ricevuto una terapia con prostanoidi o simpatectomia lombare più prostanoidi, quando possibile. Nei pazienti in cui le terapie non hanno alleviato il dolore a riposo o la cancrena si è estesa sopra l'articolazione di Chopart, è stata proposta ed eseguita un'amputazione sopra la caviglia.

Procedura PTA La PTA è stata considerata indicata per ostruzioni documentate angiograficamente superiori al 50% del lume vasale. Le procedure sono state eseguite in anestesia locale mediante puntura anterograda dell'arteria femorale comune omolaterale. Se erano presenti ostruzioni nel tronco iliaco alla scansione duplex, la puntura è stata eseguita per approccio controlaterale. La ricanalizzazione del vaso è stata considerata riuscita quando è stato ottenuto un flusso diretto nel vaso trattato, senza stenosi residua > 50% del diametro del vaso lungo l'arteria.

Procedura BPG La scelta delle anastomosi BPG prossimale e distale dipendeva dal quadro angiografico e mirava all'ottenimento di almeno un'arteria del piede pervia. L'afflusso è stato ottimizzato, quando possibile, combinando bypass femorale-popliteo e PTA del tronco iliaco. Inoltre, anche in vista di una successiva angioplastica distale, è stata eseguita l'anastomosi distale sul segmento di arteria poplitea o tibiale più idoneo mediante clamping endoluminale e tecnica microchirurgica. L'intervento è sempre stato eseguito in anestesia epidurale. La vena safena autogena è stata impiegata se presente e in buone condizioni. Qualora non fosse possibile utilizzare il condotto venoso, si utilizzava materiale protesico alloplastico (politetrafluoroetilene: PTFE) e l'anastomosi periferica sotto il ginocchio consisteva in una cuffia venosa secondo la tecnica di Miller, o bypass "composito" con interposizione di segmenti venosi distali. L'assenza di una safena disponibile e un punteggio angiografico di run off >7 sulla scala di Rutherford non escludeva nessun paziente, che altrimenti poteva essere eleggibile solo per un'amputazione maggiore, da una rivascolarizzazione con bypass distale.

Trattamento di pazienti non rivascolarizzati I prostanoidi (alprostadil-α-ciclodestrina 60-120 μgr/die) sono stati infusi per via endovenosa in media 5 giorni prima della dimissione dall'ospedale. Quando possibile e accettato dai pazienti, è stata eseguita simpaticectomia lombare.

In tutti i pazienti è stata registrata la variazione del dolore ei valori di TcPO2 e pressione alla caviglia sono stati rivalutati 5 giorni dopo PTA, BPG, simpatectomia lombare e terapia medica.

Salvataggio dell'arto Nei pazienti che lamentavano dolore a riposo senza ulcera del piede, la scomparsa del dolore era considerata un salvataggio riuscito dell'arto. Nei pazienti con ulcera del piede abbiamo considerato il salvataggio dell'arto riuscito quando l'ulcera era guarita e l'appoggio plantare era stato mantenuto, anche quando raggiunto dall'amputazione tarso-metatarsale e il paziente era in grado di camminare senza stampelle o gamba artificiale. Al contrario, qualsiasi amputazione sopra la caviglia era considerata un fallimento. Il salvataggio dell'arto è stato considerato precocemente quando il dolore è scomparso e l'ulcera è guarita entro 30 giorni dal ricovero in ospedale.

Follow-up Dopo la dimissione dall'ospedale Tutti i pazienti con ulcera del piede sono stati esaminati settimanalmente fino alla guarigione dell'ulcera. A tutti i pazienti sono state fornite scarpe rocker extra-profonde con morbida pelle termoformabile e solette personalizzate.

L'evidenza di restenosi PTA è stata valutata solo clinicamente, sulla base della ricomparsa del dolore o della recidiva dell'ulcera. In queste situazioni la pressione alla caviglia e la TcPO2 sono state rivalutate ed è stata eseguita la scansione duplex (22). Se la pressione alla caviglia e la TcPO2 erano significativamente peggiori (<15% del valore post-PTA) e la scansione duplex era positiva, il paziente veniva sottoposto a una valutazione angiografica ripetuta e, se possibile, a un'ulteriore PTA. La restenosi morfologica non è stata indagata: in assenza di dolore a riposo o ricomparsa dell'ulcera non eseguiamo alcuna rivascolarizzazione (23), pertanto consideriamo la restenosi morfologica clinicamente irrilevante.

I pazienti trattati con BPG sono stati seguiti con protocollo di chirurgia vascolare (24). La pervietà dell'innesto è stata valutata con esame clinico e studio ecografico a 30 giorni, 3, 6, 12 mesi e successivamente ogni 6 mesi. La velocità sistolica del polso e la morfologia dell'anastomosi sono state valutate mediante studio ecografico. Infine, l'afflusso viene confrontato con la condizione preoperatoria.

Per ogni trattamento invasivo (PTA, BPG, simpaticectomia, intervento chirurgico al piede) è stato proposto e ottenuto dal paziente il modulo di consenso informato scritto.