網膜血管系治療研究におけるアリスキレン (ARTS)

高血圧症は、世界人口の約 4 分の 1 に影響を与えているため、心血管 (CV) 疾患および末端臓器損傷の世界的な負担に大きく貢献しています (1)。 したがって、降圧療法の目標は、高血圧（BP）を効果的に長期的に低下させ、高血圧による終末器官の損傷と死亡を予防することです（2）。

壁対内腔比 (WLR) の増加を特徴とする小動脈構造の変化は、高血圧における標的臓器損傷の特徴です。 (3; 4)。 高血圧患者の臀部生検から得られた小動脈を調べる臨床研究では、皮下小動脈の WLR の増加が、蛋白尿および心肥大の前に発生する高血圧の標的臓器損傷の最初の症状の 1 つであることが明らかになりました (5)。 臨床的に重要なこととして、細い皮下動脈の構造的動脈は予後的に重要であることが示されており、WLR が高い被験者では予後が悪いことが示されています (6-8)。 ただし、皮下組織の生検からの細動脈構造の評価は侵襲的であり、臨床診療では実用的ではありません。 新しいアプローチは、自動全視野灌流イメージング分析を備えた走査型レーザードップラーフローメトリー (SLDF) を使用することにより、網膜細動脈の構造パラメーターに焦点を当てています (9)。 このアプローチにより、生体内で網膜細動脈の外径と内径の両方を非侵襲的に評価できるため、WLR = (外径 - 内径) / 内径) を計算することで網膜細動脈の血管リモデリングを分析できます (10)。

以前の研究では、血圧コントロールが不十分な治療を受けた高血圧患者は、血圧コントロールが良好な患者よりも網膜細動脈のWLRが大きいことを実証できました。 興味深いことに、このコホートでは、相関分析を使用して、網膜細動脈のBPとWLRの間に有意な関係は見つかりませんでした。 この関係の欠如は、血管構造に有益な影響を与えるいくつかの降圧薬の効果の結果である可能性が高いと結論付けました(9)。 その後、本態性高血圧症と正常血圧コントロールを持つ未治療の患者のコホートで網膜細動脈の WLR を分析しました。 このコホートでは、収縮期血圧と拡張期血圧の両方が、従来の CV 危険因子やその他の交絡因子とは無関係に、網膜細動脈の WLR と有意に関連していました。 無症候性炎症、内皮機能障害、食事による塩分摂取。 さらに、このコホートでは、網膜細動脈の WLR は、正常血圧者よりも高血圧者の方が大きかった (11)。

終末器官損傷の予防の取り組みにおいて重要な役割を果たしているのは、レニン アンギオテンシン システム (RAS) です。これは、塩分と水の恒常性 (血圧) および損傷に対する血管反応に対する二重の役割によるものです。 より高い血圧での血管系への機械的負担の増加は、内皮壁への損傷を引き起こす可能性があります。 RAS の活性化は、血圧を上昇させ、損傷を修復するための局所的な炎症反応を刺激します。 損傷に対する長期的または反復的な反応は、内皮機能障害および微小血管の損傷 (12)、したがって末端器官の損傷につながります。 したがって、増加する証拠は、RAS を阻害する降圧薬が漸進的な末端器官保護を提供する可能性があることを抑制しているわけではありません。

最近、高血圧患者では、フリッカーライト試験に対する網膜細動脈の血管拡張反応が障害されており、これはアンジオテンシン受容体遮断薬 (ARB) による治療後に改善され、網膜循環における一酸化窒素 (NO) 活性が低下し、正常化されることが示されました。 ARBによる治療後（13; 14）。 同様に、全身循環の動脈抵抗血管を分析した以前の研究では、利尿薬やプラセボとは対照的に、バルサルタンが内皮機能と血管特性を改善することがわかりました（脈波分析による推定）（15; 16）。

RAS 阻害剤を組み合わせることで、いずれかのクラスを単独で使用するよりも優れた末端器官保護が得られる可能性があります。 しかし、進行中のテルミサルタン単独およびラミプリル グローバル エンドポイント試験 (ONTARGET) との組み合わせでは、心血管リスクが高い患者における二重 RAS 遮断 (アンジオテンシン変換酵素阻害剤および ARB) の優位性を示すことができませんでした (17)。 ARB と直接レニン阻害剤 (DRI) の組み合わせは、2 つの異なる部位で RAS をブロックする (連続的なブロック) 唯一の利用可能で有効かつ革新的なオプションとして登場しました。 実際、糖尿病におけるタンパク尿の評価 (AVOID) 研究におけるアリスキレン (18) および左心室肥大におけるアリスキレン (ALLAY) 研究 (19) は、DRI アリスキレンが、アルブミン尿およびアルブミン尿に対して追加的かつある程度血圧に依存しない効果を有することを実証しました。左心室肥大、高血圧症における無症候性臓器損傷の両方の徴候、それぞれ (20)。

ただし、短期および長期の血管特性に対する ARB および DRI の影響に関するデータは入手できません。高血圧への血管の適応は早期に起こるため、この研究では血管の構造的および機能的変化に焦点を当てます。高血圧症の段階。