Aliskiren sur l'étude de traitement de la vascularisation rétinienne (ARTS)

L'hypertension touche environ un quart de la population mondiale et contribue donc considérablement au fardeau mondial des maladies cardiovasculaires (CV) et des lésions des organes cibles (1). Par conséquent, l'objectif du traitement antihypertenseur est de fournir une réduction efficace à long terme de la pression artérielle élevée (TA) et de prévenir les lésions hypertensives des organes terminaux et la mortalité (2).

Les modifications de la structure des petites artères caractérisées par une augmentation du rapport paroi-lumière (WLR) sont une caractéristique caractéristique des lésions des organes cibles dans l'hypertension. (3 ; 4). Une étude clinique examinant les petites artères obtenues à partir de biopsies fessières de patients hypertendus a révélé qu'une augmentation du WLR des petites artères sous-cutanées est l'une des premières manifestations de lésions des organes cibles dans l'hypertension qui surviennent avant la protéinurie et l'hypertrophie cardiaque (5). D'importance clinique, les artères structurelles des petites artères sous-cutanées se sont avérées avoir une signification pronostique, avec un pronostic défavorable chez les sujets ayant un WLR plus élevé (6-8). Cependant, l'évaluation de la structure artériolaire à partir de biopsies de tissu sous-cutané est invasive et peu pratique en pratique clinique. Une nouvelle approche se concentre sur les paramètres structurels artériolaires rétiniens en utilisant la débitmétrie Doppler laser à balayage (SLDF) avec des analyses automatiques d'imagerie de perfusion plein champ (9). Cette approche permet l'évaluation non invasive à la fois du diamètre extérieur et du diamètre intérieur des artérioles rétiniennes in vivo et, ainsi, analyse le remodelage vasculaire des artérioles rétiniennes en calculant WLR = (diamètre extérieur - diamètre intérieur) / diamètre intérieur) (10).

Dans une étude précédente, nous avons pu démontrer que les patients hypertendus traités avec un mauvais contrôle de la TA ont un plus grand WLR des artérioles rétiniennes que ceux avec un bon contrôle de la pression artérielle. Fait intéressant, dans cette cohorte, nous n'avons pas trouvé de relation significative entre la PA et le WLR des artérioles rétiniennes en utilisant des analyses de corrélation. Nous avons conclu que cette absence de relation pourrait bien être le résultat des effets de certains médicaments antihypertenseurs sur la structure vasculaire (9). Par la suite, nous avons analysé le WLR des artérioles rétiniennes dans une cohorte de patients jamais traités souffrant d'hypertension essentielle et de témoins normotendus. Dans cette cohorte, la PA systolique et la PA diastolique étaient significativement liées au WLR des artérioles rétiniennes indépendamment des facteurs de risque CV traditionnels et d'autres facteurs de confusion, par ex. inflammation subclinique, dysfonctionnement endothélial et apport alimentaire en sel. De plus, dans cette cohorte, le WLR des artérioles rétiniennes était plus important chez les sujets hypertendus que chez les sujets normotendus (11).

Un rôle crucial dans les efforts de prévention des lésions des organes cibles joue le système rénine-angiotensine (SRA) en raison de son double rôle sur l'homéostasie du sel et de l'eau (pression artérielle) et la réponse vasculaire aux blessures. La contrainte mécanique accrue sur le système vasculaire à une PA plus élevée peut causer des lésions à la paroi endothéliale. L'activation du RAS augmente la PA et stimule une réponse inflammatoire locale pour réparer la blessure. Une réponse à long terme ou répétée à une blessure entraîne un dysfonctionnement endothélial et des lésions microvasculaires (12), et donc des lésions des organes cibles. Par conséquent, de plus en plus de preuves ne suppriment pas le fait que les médicaments antihypertenseurs qui inhibent le SRA peuvent fournir une protection supplémentaire des organes cibles.

Récemment, nous avons montré que les patients hypertendus ont une réponse vasodilatatrice altérée des artérioles rétiniennes au test Flickerlight - qui s'améliore après traitement avec les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA) - et ont une activité réduite de l'oxyde nitrique (NO) dans la circulation rétinienne, qui est normalisée après traitement aux ARA (13 ; 14). De même, dans une étude précédente analysant les vaisseaux de résistance artérielle également dans la circulation systémique, nous avons constaté que, contrairement aux diurétiques et au placebo, le valsartan améliorait la fonction endothéliale et les propriétés vasculaires (estimées par analyse des ondes de pouls) (15 ; 16).

La combinaison d'inhibiteurs du RAS peut fournir une meilleure protection des organes cibles que l'utilisation de l'une ou l'autre classe seule. Cependant, l'Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) n'a pas démontré la supériorité du double blocage du RAS (inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et ARA) chez les patients à haut risque cardiovasculaire (17). La combinaison des ARA et des inhibiteurs directs de la rénine (DRI) est apparue comme la seule option disponible, valable et innovante pour bloquer le RAS à deux sites différents (blocage séquentiel). En effet, l'étude Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes (AVOID) (18) et l'étude Aliskiren in Left Ventricular Hypertrophy (ALLAY) (19) ont démontré que l'aliskirène DRI a des effets supplémentaires et dans une certaine mesure indépendants de la pression artérielle sur l'albuminurie et hypertrophie ventriculaire gauche, les deux signes de lésions organiques subcliniques dans l'hypertension, respectivement (20).

Cependant, aucune donnée n'est disponible concernant les effets des ARA et des DRI sur les propriétés vasculaires à court et à long terme. phase de la maladie hypertensive.