ヘリコバクター・ピロリと消化性潰瘍出血の長期リスク (2NA3NANC)

低用量アスピリン (ASA) は、世界中で消化性潰瘍出血の最も重要な原因として浮上しています。 西洋諸国では、高齢者における消化性潰瘍出血の主な原因として、ASA が NSAID を追い越しています [1、2]。 心血栓性疾患のために ASA を受けている患者における消化性潰瘍の出血の管理は臨床上のジレンマです。 消化性潰瘍出血の内視鏡治療後の ASA 療法の継続と中断のランダム化試験では、ASA を中止した患者は、ASA 療法を継続した患者に比べて全死因死亡率が 10 倍増加しました。 一方で、継続的な ASA 治療を受けている患者では、早期再出血のリスクが 2 倍増加しました [3]。 したがって、ASA ユーザーの消化性潰瘍出血の発生を防ぐことは、罹患率と死亡率を減らす上で重要です。

心血管試験の二次解析から得られた新たな証拠は、アスピリンが心臓保護用量であっても、すべての癌のリスクを軽減することを示唆しています[4]。 心血栓性疾患やがん予防のための ASA の使用が増加するにつれて、ASA 関連の消化性潰瘍疾患の世界的な負担が増加すると予想されます。

ASA の使用により、多くの危険因子が消化性潰瘍の出血リスクを高めることが知られています。 これらには、消化性潰瘍または潰瘍出血の病歴、高齢、腎不全、ASA とクロピドグレルの同時使用、ヘリコバクター ピロリ (Hp) 感染症が含まれます [5-7]。 これらの危険因子のうち、クロピドグレルの併用および消化性潰瘍出血の病歴は、ASA 使用による潰瘍出血の重要な予測因子です [7]。 一方、Hp は変更できる唯一の危険因子です。 したがって、Hp の根絶は、ASA ユーザーの潰瘍出血のリスクを軽減する希望をもたらします。

現在のヨーロッパと米国のガイドラインは、潰瘍出血のリスクがある ASA ユーザーに対して Hp 感染症の検査と治療を全会一致で推奨しています [8-10]。 これらのガイドラインにもかかわらず、高リスク ASA ユーザーの HP を根絶することの長期的な利益は不確実です。

潰瘍出血を合併したHp感染症を患うASAユーザーを対象とした6カ月間の無作為化試験では、患者は1週間のHp除菌療法単独、または潰瘍治癒後のオメプラゾールによる維持療法に無作為に割り付けられた。 我々の結果は、再発性潰瘍出血の発生率が、HP除菌のみを受けたグループ(1.9%)とオメプラゾールを受けたグループ(0.9%)とで同等であることを示した[11]。 別の12か月の無作為化試験では、潰瘍出血を合併したHp感染症を患うASA使用者が、1週間の除菌療法のみ、または1週間の除菌療法とランソプラゾールによる維持療法に無作為に割り付けられた。 この研究では、ASA ユーザーの最大 15% が、Hp 単独の除菌後に再発性潰瘍出血を発症しました。 しかし、再発性潰瘍出血を発症した ASA ユーザーのうち、3 分の 2 以上が Hp 除菌に失敗したか、NSAID を併用していました [12]。

これらの相反する知見を踏まえ、現在のガイドラインでは、高リスクASA使用者にはHp根絶後もプロトンポンプ阻害剤（PPI）との併用療法が依然として必要であると推奨している[8-10]。 PPI は Hp 感染の存在下で ASA 関連潰瘍の予防により効果的であるため [13]、高リスク ASA ユーザーにおける Hp 検査の臨床的関連性はさらに疑問視されています。 現在まで、ASA ユーザー向けの HP の検査と治療の戦略は、プライマリ ケアの医師や専門家の間では人気がありません。

別の胃保護戦略の 1 つは、潰瘍出血のリスクが高いすべての ASA ユーザーに PPI を処方し、HP 検査を無視することです。 しかし、胃保護併用療法のコンプライアンスが低いと、その有効性が制限されます。 最近、保健当局は、PPI の使用、股関節骨折のリスク、PPI とクロピドグレル間の潜在的な有害薬物相互作用について警告を発しました [14,15]。 クロピドゴレルは、冠状動脈ステント血栓症を予防するために ASA と組み合わせて使用​​されるのが一般的ですが、抗血小板療法を 2 剤併用すると潰瘍出血のリスクが大幅に増加します [5]。 Hp の根絶により ASA 使用による潰瘍出血の長期リスクを軽減できるのであれば、PPI の使用を非常に高リスクの ASA ユーザーに限定できる可能性があるかもしれません。

ASA ユーザーにおける Hp 検査の臨床的有用性が不確実であることを考慮して、この前向きコホート研究は、潰瘍リスクの高い ASA ユーザーにおける Hp 検査が潰瘍出血の長期発生率に影響を与えるかどうかを判断することを目的としています。 研究者らは、Hp感染と潰瘍出血を患っているASA使用者の間で、Hpのみを根絶した後は、ASA使用による潰瘍出血の長期発生率が低くなるという仮説を立てている。