Helicobacter Pylori i długoterminowe ryzyko krwawienia z wrzodu trawiennego (2NA3NANC)

Niska dawka aspiryny (ASA) okazała się najważniejszą przyczyną krwawienia z wrzodu trawiennego na całym świecie. W krajach zachodnich ASA wyprzedził NLPZ jako główną przyczynę krwawienia z wrzodu trawiennego w populacji osób starszych [1,2]. Leczenie krwawienia z wrzodu trawiennego u pacjentów otrzymujących ASA z powodu chorób sercowo-zakrzepowych jest dylematem klinicznym. W randomizowanym badaniu dotyczącym ciągłej i przerywanej terapii ASA po endoskopowym leczeniu krwawienia z wrzodu trawiennego u pacjentów, którzy odstawili ASA, odnotowano 10-krotnie większą śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny w porównaniu z tymi, którzy otrzymywali ciągłą terapię ASA. Z drugiej strony pacjenci otrzymujący ciągłą terapię ASA mieli dwukrotnie większe ryzyko wczesnego ponownego krwawienia [3]. Zatem zapobieganie występowaniu krwawień z wrzodów trawiennych u osób stosujących ASA jest ważne dla zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności.

Pojawiające się dowody z wtórnej analizy badań sercowo-naczyniowych sugerują, że aspiryna zmniejsza również ryzyko wszystkich nowotworów, nawet w dawkach kardioprotekcyjnych [4]. Oczekuje się, że wraz ze wzrostem stosowania ASA w chorobach sercowo-naczyniowych i zapobieganiu nowotworom globalne obciążenie chorobą wrzodową związaną z ASA będzie wzrastać.

Wiadomo, że szereg czynników ryzyka zwiększa ryzyko krwawienia z wrzodu trawiennego podczas stosowania ASA. Należą do nich przebyty wrzód trawienny lub krwawienie z wrzodu, podeszły wiek, niewydolność nerek, jednoczesne stosowanie ASA i klopidogrelu oraz zakażenie Helicobacter pylori (Hp) [5-7]. Wśród tych czynników ryzyka, jednoczesne stosowanie klopidogrelu i krwawienie z wrzodu trawiennego w wywiadzie oraz są ważnymi predyktorami krwawienia z wrzodu przy stosowaniu ASA [7]. Z drugiej strony Hp jest jedynym czynnikiem ryzyka, który można modyfikować. Eradykacja Hp daje zatem nadzieję na zmniejszenie ryzyka krwawienia z wrzodów u stosujących ASA.

Aktualne europejskie i amerykańskie wytyczne jednogłośnie zalecają testowanie i leczenie infekcji Hp u osób stosujących ASA, u których występuje ryzyko krwawienia z wrzodu [8-10]. Pomimo tych wytycznych długoterminowa korzyść z wyeliminowania Hp u osób stosujących ASA z grupy wysokiego ryzyka jest niepewna.

W 6-miesięcznym randomizowanym badaniu z udziałem pacjentów stosujących ASA z zakażeniem Hp powikłanym krwawieniem z wrzodu, pacjenci zostali losowo przydzieleni do tygodniowej samej terapii eradykacyjnej Hp lub leczenia podtrzymującego omeprazolem po wygojeniu owrzodzeń. Nasze wyniki wykazały, że częstość występowania nawracających krwawień z wrzodów była porównywalna między grupą otrzymującą samą eradykację Hp (1,9%) a grupą otrzymującą omeprazol (0,9%) [11]. W innym 12-miesięcznym randomizowanym badaniu, osoby stosujące ASA z zakażeniem Hp powikłanym krwawieniem z wrzodu zostały losowo przydzielone do grupy obejmującej tydzień samej terapii eradykacyjnej lub tydzień terapii eradykacyjnej i leczenia podtrzymującego lanzoprazolem. W tym badaniu u 15% pacjentów stosujących ASA wystąpiły nawracające krwawienia z wrzodów po eradykacji samej Hp. Jednak wśród stosujących ASA, u których wystąpiły nawracające krwawienia z wrzodów, ponad dwie trzecie miało nieskuteczną eradykację Hp lub stosowało jednocześnie NLPZ [12].

W świetle tych sprzecznych wyników obecne wytyczne zalecają, aby po eradykacji Hp nadal potrzebna była terapia skojarzona z inhibitorem pompy protonowej (PPI) u pacjentów stosujących ASA z grupy wysokiego ryzyka [8-10]. Ponieważ PPI są bardziej skuteczne w zapobieganiu owrzodzeniom związanym z ASA w obecności zakażenia Hp [13], znaczenie kliniczne badania Hp u osób stosujących ASA z grupy wysokiego ryzyka staje się jeszcze bardziej wątpliwe. Do tej pory strategia testowania i leczenia Hp dla użytkowników ASA nie jest popularna wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej lub specjalistów.

Jedną z alternatywnych strategii ochrony żołądka jest przepisywanie PPI wszystkim użytkownikom ASA z wysokim ryzykiem krwawienia wrzodowego i ignorowanie testów Hp. Jednak złe przestrzeganie koterapii gastroprotekcyjnej ogranicza jej skuteczność. Niedawno władze służby zdrowia wydały ostrzeżenie dotyczące stosowania PPI i ryzyka złamań szyjki kości udowej oraz potencjalnych niepożądanych interakcji między PPI a klopidogrelem [14,15]. Clopidgorel jest powszechnie stosowany w połączeniu z ASA w zapobieganiu zakrzepicy w stencie wieńcowym, ale podwójna terapia przeciwpłytkowa znacznie zwiększa ryzyko krwawienia z wrzodu [5]. Jeśli eradykacja Hp może zmniejszyć długoterminowe ryzyko krwawienia z wrzodów przy stosowaniu ASA, może istnieć potencjalna nadzieja na ograniczenie stosowania PPI do osób stosujących ASA z bardzo wysokiego ryzyka.

Biorąc pod uwagę niepewną przydatność kliniczną testów Hp u osób stosujących ASA, to prospektywne badanie kohortowe ma na celu ustalenie, czy badanie Hp będzie miało jakikolwiek wpływ na długoterminową częstość występowania krwawień wrzodowych u osób stosujących ASA z wysokim ryzykiem wrzodów. Badacze postawili hipotezę, że wśród osób stosujących ASA z zakażeniem Hp i krwawieniem z wrzodu, długoterminowa częstość występowania nawracających krwawień z wrzodu po zastosowaniu ASA będzie niska po eradykacji samego Hp.