Helicobacter Pylori og den langsigtede risiko for mavesårblødning (2NA3NANC)

Lavdosis aspirin (ASA) har vist sig at være den vigtigste årsag til mavesårblødning på verdensplan. I vestlige lande har ASA overhalet NSAID'er som en væsentlig årsag til mavesårblødning hos den ældre befolkning [1,2]. Håndtering af mavesårblødning hos patienter, der får ASA for kardiotrombotiske sygdomme, er et klinisk dilemma. I et randomiseret forsøg med kontinuerlig versus afbrudt ASA-behandling efter endoskopisk behandling af mavesårblødning havde patienter, der seponerede ASA, en 10 gange øget forekomst af dødelighed af alle årsager sammenlignet med dem, der fik kontinuerlig ASA-behandling. På den anden side havde patienter, der fik kontinuerlig ASA-behandling, en dobbelt øget risiko for tidlig genblødning [3]. Derfor er det vigtigt at forhindre forekomsten af ​​mavesårblødning hos ASA-brugere for at reducere morbiditet og dødelighed.

Nye beviser fra sekundær analyse af kardiovaskulære forsøg tyder på, at aspirin også reducerer risikoen for alle kræftformer, selv ved hjertebeskyttende doser [4]. Med stigende brug af ASA til kardiotrombotiske sygdomme og cancerforebyggelse forventes den globale byrde af ASA-associeret mavesår at stige.

En række risikofaktorer er kendt for at øge risikoen for mavesårblødning ved brug af ASA. Disse omfatter en anamnese med mavesår eller ulcusblødning, alderdom, nyresvigt, samtidig brug af ASA og clopidogrel og Helicobacter pylori (Hp)-infektion [5-7]. Blandt disse risikofaktorer er samtidig brug af clopidogrel og en anamnese med blødning fra mavesår og er vigtige forudsigere for sårblødning ved brug af ASA [7]. På den anden side er Hp den eneste risikofaktor, der kan ændres. Udryddelse af Hp giver derfor et håb om at reducere risikoen for sårblødning hos ASA-brugere.

Gældende europæiske og amerikanske retningslinjer anbefaler enstemmigt test-og-behandle Hp-infektion hos ASA-brugere, der er i risiko for ulcusblødning [8-10]. På trods af disse retningslinjer er den langsigtede fordel ved at udrydde Hp hos højrisiko-ASA-brugere usikker.

I et 6-måneders randomiseret forsøg med ASA-brugere med Hp-infektion kompliceret af ulcusblødning, blev patienterne randomiseret til en uges Hp-eradikeringsterapi alene eller vedligeholdelsesbehandling med omeprazol, efter at ulcus var helet. Vores resultater viste, at forekomsten af ​​tilbagevendende ulcusblødning var sammenlignelig mellem gruppen, der fik Hp-udryddelse alene (1,9 %) og gruppen, der fik omeprazol (0,9 %) [11]. I et andet 12-måneders randomiseret forsøg blev ASA-brugere med Hp-infektion kompliceret af ulcusblødning randomiseret til en uges eradikeringsterapi alene eller en uges eradikeringsterapi plus vedligeholdelsesbehandling med lansoprazol. I denne undersøgelse udviklede op til 15 % af ASA-brugere tilbagevendende ulcusblødninger efter udryddelse af Hp alene. Blandt de ASA-brugere, der udviklede tilbagevendende ulcusblødninger, havde over to tredjedele imidlertid svigtende Hp-udryddelse eller brugte samtidig NSAID [12].

I lyset af disse modstridende resultater anbefaler de nuværende retningslinjer, at samtidig behandling med en protonpumpehæmmer (PPI) stadig er nødvendig hos højrisiko-ASA-brugere efter udryddelse af Hp [8-10]. Da PPI'er er mere effektive til at forebygge ASA-associerede sår i nærvær af Hp-infektion [13], bliver den kliniske relevans af testning for Hp hos højrisiko-ASA-brugere endnu mere tvivlsom. Til dato er strategien med at teste og behandle Hp for ASA-brugere ikke populær blandt læger eller specialister i primærplejen.

En alternativ gastrobeskyttende strategi er at ordinere PPI'er til alle ASA-brugere med høj risiko for ulcusblødning og ignorere Hp-testning. Men dårlig overensstemmelse med gastrobeskyttende co-terapi begrænser dens effektivitet. For nylig udsendte sundhedsmyndighederne en advarsel om brugen af ​​PPI og risikoen for hoftebrud og potentielle negative lægemiddelinteraktioner mellem PPI og clopidogrel [14,15]. Clopidgorel er almindeligt anvendt i kombination med ASA til forebyggelse af koronar stent-trombose, men dobbelt anti-trombocytbehandling vil øge risikoen for sårblødning markant [5]. Hvis udryddelse af Hp kan reducere den langsigtede risiko for ulcusblødning ved brug af ASA, kan der være et potentielt håb om at begrænse brugen af ​​PPI til brugere af ASA med meget høj risiko.

I betragtning af den usikre kliniske nytte af Hp-testning hos ASA-brugere, sigter denne prospektive kohorteundersøgelse på at bestemme, om testning for Hp vil have nogen indflydelse på den langsigtede forekomst af ulcusblødning hos ASA-brugere med høj ulcusrisiko. Efterforskerne antager, at blandt ASA-brugere med Hp-infektion og ulcusblødning vil den langsigtede forekomst af tilbagevendende ulcusblødninger med ASA-brug være lav efter udryddelse af Hp alene.