Helicobacter pylori ja peptisen haavan verenvuodon pitkäaikainen riski (2NA3NANC)

Pieniannoksinen aspiriini (ASA) on noussut tärkeimmäksi peptisen haavan verenvuodon syyksi maailmanlaajuisesti. Länsimaissa ASA on ohittanut tulehduskipulääkkeet pääasiallisena peptisen haavauman aiheuttajana vanhuksilla [1,2]. Peptisen haavaverenvuodon hoito potilailla, jotka saavat ASA:ta sydäntromboottisten sairauksien hoitoon, on kliininen dilemma. Satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa käsiteltiin jatkuvaa vs. keskeytettyä ASA-hoitoa mahahaavaverenvuodon endoskooppisen hoidon jälkeen, potilailla, jotka lopettivat ASA-hoidon, oli 10-kertainen yleiskuolleisuus verrattuna potilaisiin, jotka saivat jatkuvaa ASA-hoitoa. Toisaalta jatkuvaa ASA-hoitoa saavilla potilailla oli kaksinkertainen riski varhaisen verenvuodon uusiutumisesta [3]. Siten mahahaavaverenvuodon estäminen ASA:n käyttäjillä on tärkeää sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämisessä.

Kardiovaskulaaristen tutkimusten toissijaisesta analyysistä saadut todisteet viittaavat siihen, että aspiriini vähentää myös kaikkien syöpien riskiä, ​​jopa sydäntä suojaavilla annoksilla [4]. ASA:n käytön lisääntyessä kardiotromboottisissa sairauksissa ja syövän ehkäisyssä ASA:han liittyvän peptisen haavataudin maailmanlaajuisen taakan odotetaan kasvavan.

Useiden riskitekijöiden tiedetään lisäävän peptisen haavan verenvuodon riskiä ASA:n käytön yhteydessä. Näitä ovat aiempi peptinen haava tai verenvuoto, vanhuus, munuaisten vajaatoiminta, ASA:n ja klopidogreelin samanaikainen käyttö ja Helicobacter pylori (Hp) -infektio [5-7]. Näihin riskitekijöihin kuuluu klopidogreelin samanaikainen käyttö ja aiempi peptinen haavavuoto, ja ne ovat tärkeitä haavauman verenvuodon ennustajia ASA:n käytön yhteydessä [7]. Toisaalta Hp on ainoa riskitekijä, jota voidaan muuttaa. Hp:n hävittäminen tarjoaa siksi toivoa vähentää haavaverenvuotoriskiä ASA:n käyttäjillä.

Nykyiset eurooppalaiset ja yhdysvaltalaiset ohjeet suosittelevat yksimielisesti Hp-infektion testaamista ja hoitoa ASA-käyttäjillä, joilla on haavaverenvuotoriski [8-10]. Näistä ohjeista huolimatta pitkällä aikavälillä Hp:n hävittämisen hyöty riskialttiilta ASA-käyttäjiltä on epävarma.

Kuusi kuukautta kestäneessä satunnaistetussa tutkimuksessa ASA:n käyttäjillä, joilla oli Hp-infektio, jonka monimutkaisena oli haavan verenvuoto, potilaat satunnaistettiin saamaan yhden viikon Hp-hävityshoitoa tai ylläpitohoitoa omepratsolilla haavan parantumisen jälkeen. Tuloksemme osoittivat, että toistuvien haavaverenvuotojen ilmaantuvuus oli vertailukelpoinen pelkästään Hp-häviöhoitoa saaneen ryhmän (1,9 %) ja omepratsolia saaneen ryhmän (0,9 %) välillä [11]. Toisessa 12 kuukautta kestäneessä satunnaistetussa tutkimuksessa ASA:n käyttäjät, joilla oli Hp-infektio, jonka komplisoi haavaverenvuoto, satunnaistettiin saamaan yhden viikon eradikaatiohoitoa yksinään tai yhden viikon eradikaatiohoitoon ja ylläpitohoitoon lansopratsolilla. Tässä tutkimuksessa jopa 15 %:lle ASA:n käyttäjistä kehittyi toistuva haavaverenvuoto pelkän Hp:n hävittämisen jälkeen. ASA:n käyttäjistä, joille kehittyi toistuva haavaverenvuoto, yli kahdella kolmasosalla oli kuitenkin epäonnistunut Hp:n hävittäminen tai he käyttivät samanaikaisia ​​tulehduskipulääkkeitä [12].

Näiden ristiriitaisten havaintojen valossa nykyiset ohjeet suosittelevat, että yhteishoitoa protonipumpun estäjän (PPI) kanssa tarvitaan edelleen korkean riskin ASA-käyttäjillä Hp:n hävittämisen jälkeen [8-10]. Koska PPI:t estävät tehokkaammin ASA:han liittyviä haavaumia Hp-infektion yhteydessä [13], Hp:n testauksen kliininen merkitys korkean riskin ASA:n käyttäjillä tulee vieläkin kyseenalaiseksi. Toistaiseksi ASA-käyttäjien testaa ja hoitaa Hp:tä koskeva strategia ei ole suosittu ensihoidon lääkäreiden tai erikoislääkärien keskuudessa.

Yksi vaihtoehtoinen mahalaukkua suojaava strategia on määrätä PPI-lääkkeitä kaikille ASA:n käyttäjille, joilla on suuri haavaverenvuotoriski, ja jättää huomiotta Hp-testit. Huono noudattaminen mahalaukkua suojaavaan yhteishoitoon kuitenkin rajoittaa sen tehokkuutta. Äskettäin terveysviranomaiset varoittivat PPI:n käytöstä ja lonkkamurtumien riskistä sekä mahdollisista haitallisista lääkevuorovaikutuksista PPI:n ja klopidogreelin välillä [14,15]. Clopidgorelia käytetään yleisesti yhdessä ASA:n kanssa estämään sepelvaltimostenttitromboosia, mutta kaksoisverihiutaleiden vastainen hoito lisää merkittävästi haavaverenvuodon riskiä [5]. Jos Hp:n hävittäminen voi vähentää pitkäaikaista haavaverenvuotoriskiä ASA:n käytön yhteydessä, saattaa olla toivoa rajoittaa PPI:n käyttöä erittäin suuren riskin ASA:n käyttäjiin.

Koska Hp-testauksen kliininen käyttökelpoisuus ASA-käyttäjillä on epävarma, tämän prospektiivisen kohorttitutkimuksen tavoitteena on selvittää, onko Hp-testillä mitään vaikutusta haavaverenvuodon pitkäaikaiseen ilmaantuvuuteen ASA-käyttäjillä, joilla on korkea haavaumariski. Tutkijat olettavat, että ASA:n käyttäjillä, joilla on Hp-infektio ja haavaverenvuoto, toistuvien haavaverenvuotojen esiintyvyys ASA:n käytön yhteydessä on pitkällä aikavälillä alhainen pelkän Hp:n hävittämisen jälkeen.