Helicobacter pylori a dlouhodobé riziko krvácení z peptického vředu (2NA3NANC)

Nízká dávka aspirinu (ASA) se stala celosvětově nejvýznamnější příčinou krvácení z peptického vředu. V západních zemích ASA předstihla NSA jako hlavní příčinu krvácení z peptického vředu u starší populace [1,2]. Léčba krvácení z peptického vředu u pacientů užívajících ASA pro kardiotrombotická onemocnění je klinickým dilematem. V randomizované studii kontinuální versus přerušovaná léčba ASA po endoskopické léčbě krvácení z peptického vředu měli pacienti, kteří přerušili ASA, 10krát zvýšený výskyt mortality ze všech příčin ve srovnání s těmi, kteří dostávali kontinuální léčbu ASA. Na druhou stranu pacienti, kteří dostávali kontinuální terapii ASA, měli dvojnásobně zvýšené riziko časného opětovného krvácení [3]. Prevence krvácení z peptického vředu u uživatelů ASA je tedy důležitá pro snížení morbidity a mortality.

Nové důkazy ze sekundární analýzy kardiovaskulárních studií naznačují, že aspirin také snižuje riziko všech druhů rakoviny, a to i při kardioprotektivních dávkách [4]. Se zvyšujícím se používáním ASA pro kardiotrombotická onemocnění a prevenci rakoviny se očekává, že globální zátěž peptických vředů souvisejících s ASA poroste.

Je známo, že řada rizikových faktorů zvyšuje riziko krvácení z peptického vředu při užívání ASA. Patří mezi ně anamnéza peptického vředu nebo krvácení z vředu, stáří, selhání ledvin, současné užívání ASA a klopidogrelu a infekce Helicobacter pylori (Hp) [5–7]. Mezi tyto rizikové faktory patří současné užívání klopidogrelu a krvácení z peptického vředu v anamnéze a jsou důležitými prediktory krvácení z vředu při užívání ASA [7]. Na druhou stranu je Hp jediným rizikovým faktorem, který lze modifikovat. Eradikace Hp tedy nabízí naději na snížení rizika vředového krvácení u uživatelů ASA.

Současné evropské a americké směrnice jednomyslně doporučují testovat a léčit infekci Hp u uživatelů ASA, kteří jsou ohroženi vředovým krvácením [8–10]. Navzdory těmto pokynům je dlouhodobý přínos eradikace Hp u vysoce rizikových uživatelů ASA nejistý.

V 6měsíční randomizované studii uživatelů ASA s infekcí Hp komplikovanou krvácením z vředu byli pacienti randomizováni k týdenní eradikační terapii Hp samotnou nebo k udržovací léčbě omeprazolem po zhojení vředů. Naše výsledky ukázaly, že výskyt recidivujícího vředového krvácení byl srovnatelný mezi skupinou užívající samotnou eradikaci Hp (1,9 %) a skupinou užívající omeprazol (0,9 %) [11]. V další 12měsíční randomizované studii byli uživatelé ASA s infekcí Hp komplikovanou krvácením z vředu randomizováni k týdenní eradikační léčbě samotné nebo k týdenní eradikační léčbě plus udržovací léčbě lansoprazolem. V této studii se až u 15 % uživatelů ASA rozvinulo opakované krvácení z vředů po eradikaci samotného Hp. Mezi uživateli ASA, u kterých se rozvinulo recidivující vředové krvácení, však u více než dvou třetin selhala eradikace Hp nebo užívali současně NSAID [12].

Ve světle těchto protichůdných zjištění současné doporučené postupy doporučují, že u vysoce rizikových uživatelů ASA je i po eradikaci Hp koterapie inhibitorem protonové pumpy (PPI) stále potřebná [8–10]. Vzhledem k tomu, že PPI jsou účinnější v prevenci vředů spojených s ASA v přítomnosti infekce Hp [13], klinická relevance testování na Hp u vysoce rizikových uživatelů ASA se stává ještě spornější. Strategie testování a léčby Hp pro uživatele ASA není dosud mezi lékaři primární péče ani specialisty oblíbená.

Jednou z alternativních gastroprotektivních strategií je předepisovat PPI všem uživatelům ASA s vysokým rizikem krvácení z vředů a ignorovat testování Hp. Špatná compliance ke gastroprotektivní ko-terapii však omezuje její účinnost. Nedávno vydaly zdravotnické úřady varování před používáním PPI a rizikem zlomenin kyčle a potenciálních nežádoucích lékových interakcí mezi PPI a klopidogrelem [14,15]. Clopidgorel se běžně používá v kombinaci s ASA k prevenci trombózy koronárního stentu, ale duální protidestičková léčba podstatně zvýší riziko krvácení z vředů [5]. Pokud eradikace Hp může snížit dlouhodobé riziko vředového krvácení při užívání ASA, může existovat potenciální naděje na omezení užívání PPI na velmi rizikové uživatele ASA.

Vzhledem k nejisté klinické užitečnosti testování Hp u uživatelů ASA je cílem této prospektivní kohortové studie zjistit, zda bude mít testování na Hp nějaký dopad na dlouhodobý výskyt vředového krvácení u uživatelů ASA s vysokým rizikem vředů. Vyšetřovatelé předpokládají, že mezi uživateli ASA s infekcí Hp a krvácením z vředů bude dlouhodobý výskyt opakovaného krvácení z vředů při užívání ASA nízký po eradikaci samotného Hp.