Helicobacter Pylori e il rischio a lungo termine di sanguinamento da ulcera peptica (2NA3NANC)

L'aspirina a basso dosaggio (ASA) è emersa come la causa più importante di sanguinamento da ulcera peptica in tutto il mondo. Nei paesi occidentali, l'ASA ha superato i FANS come principale causa di sanguinamento da ulcera peptica nella popolazione anziana [1,2]. La gestione del sanguinamento da ulcera peptica nei pazienti che ricevono ASA per malattie cardiotrombotiche è un dilemma clinico. In uno studio randomizzato di terapia con ASA continua rispetto a terapia interrotta dopo il trattamento endoscopico dell'emorragia da ulcera peptica, i pazienti che hanno interrotto l'ASA hanno avuto un'incidenza di mortalità per tutte le cause 10 volte maggiore rispetto a quelli che hanno ricevuto la terapia continua con ASA. D'altra parte, i pazienti che ricevevano una terapia continua con ASA avevano un rischio raddoppiato di risanguinamento precoce [3]. Pertanto, prevenire l'insorgenza di sanguinamento da ulcera peptica negli utilizzatori di ASA è importante per ridurre la morbilità e la mortalità.

Prove emergenti dall'analisi secondaria di studi cardiovascolari suggeriscono che l'aspirina riduce anche il rischio di tutti i tumori, anche a dosi cardioprotettive [4]. Con l'aumento dell'uso dell'ASA per le malattie cardiotrombotiche e la prevenzione del cancro, si prevede che il peso globale dell'ulcera peptica associata all'ASA aumenterà.

È noto che un certo numero di fattori di rischio aumenta il rischio di sanguinamento da ulcera peptica con l'uso di ASA. Questi includono una storia di ulcera peptica o sanguinamento dell'ulcera, vecchiaia, insufficienza renale, uso concomitante di ASA e clopidogrel e infezione da Helicobacter pylori (Hp) [5-7]. Tra questi fattori di rischio, l'uso concomitante di clopidogrel e una storia di sanguinamento dell'ulcera peptica e sono importanti predittori di sanguinamento dell'ulcera con l'uso di ASA [7]. D'altra parte, Hp è l'unico fattore di rischio che può essere modificato. L'eradicazione di Hp offre quindi una speranza di ridurre il rischio di sanguinamento da ulcera nei consumatori di ASA.

Le attuali linee guida europee e statunitensi raccomandano all'unanimità di testare e trattare l'infezione da Hp negli utilizzatori di ASA che sono a rischio di sanguinamento da ulcera [8-10]. Nonostante queste linee guida, il beneficio a lungo termine dell'eradicazione di Hp nei consumatori di ASA ad alto rischio è incerto.

In uno studio randomizzato di 6 mesi su utilizzatori di ASA con infezione da Hp complicata da sanguinamento dell'ulcera, i pazienti sono stati randomizzati a una settimana di sola terapia di eradicazione dell'Hp o trattamento di mantenimento con omeprazolo dopo la guarigione delle ulcere. I nostri risultati hanno mostrato che l'incidenza di sanguinamento da ulcera ricorrente era comparabile tra il gruppo che riceveva la sola eradicazione dell'Hp (1,9%) e il gruppo che riceveva omeprazolo (0,9%) [11]. In un altro studio randomizzato di 12 mesi, gli utilizzatori di ASA con infezione da Hp complicata da sanguinamento dell'ulcera sono stati randomizzati a una settimana di sola terapia di eradicazione oa una settimana di terapia di eradicazione più trattamento di mantenimento con lansoprazolo. In questo studio, fino al 15% degli utilizzatori di ASA ha sviluppato sanguinamento da ulcera ricorrente dopo l'eradicazione del solo Hp. Tra gli utilizzatori di ASA che hanno sviluppato emorragie ricorrenti dell'ulcera, tuttavia, oltre i due terzi hanno avuto un fallimento dell'eradicazione dell'Hp o hanno usato in concomitanza FANS [12].

Alla luce di questi risultati contrastanti, le attuali linee guida raccomandano che la co-terapia con un inibitore della pompa protonica (PPI) sia ancora necessaria nei consumatori di ASA ad alto rischio dopo l'eradicazione di Hp [8-10]. Poiché gli IPP sono più efficaci nella prevenzione delle ulcere associate all'ASA in presenza di infezione da Hp [13], la rilevanza clinica dei test per l'Hp nei consumatori di ASA ad alto rischio diventa ancora più discutibile. Ad oggi, la strategia del test-and-treat Hp per i consumatori di ASA non è popolare tra i medici di base o gli specialisti.

Una strategia gastroprotettiva alternativa consiste nel prescrivere PPI a tutti i consumatori di ASA ad alto rischio di sanguinamento da ulcera e ignorare il test Hp. Tuttavia, la scarsa compliance alla co-terapia gastroprotettiva ne limita l'efficacia. Recentemente, le autorità sanitarie hanno emesso un avviso sull'uso di PPI e sul rischio di fratture dell'anca e potenziali interazioni farmacologiche avverse tra PPI e clopidogrel [14,15]. Clopidgorel è comunemente usato in combinazione con ASA per prevenire la trombosi dello stent coronarico, ma la doppia terapia antipiastrinica aumenterà sostanzialmente il rischio di sanguinamento dell'ulcera [5]. Se l'eradicazione dell'Hp può ridurre il rischio a lungo termine di sanguinamento dell'ulcera con l'uso di ASA, potrebbe esserci una potenziale speranza di limitare l'uso di PPI ai consumatori di ASA ad alto rischio.

Data l'incerta utilità clinica del test Hp negli utilizzatori di ASA, questo studio prospettico di coorte mira a determinare se il test per Hp avrà un impatto sull'incidenza a lungo termine del sanguinamento dell'ulcera negli utilizzatori di ASA ad alto rischio di ulcera. I ricercatori ipotizzano che tra gli utilizzatori di ASA con infezione da Hp e sanguinamento da ulcera, l'incidenza a lungo termine di sanguinamento da ulcera ricorrente con l'uso di ASA sarà bassa dopo l'eradicazione del solo Hp.