Helicobacter Pylori und das langfristige Risiko von Magengeschwürblutungen (2NA3NANC)

Niedrig dosiertes Aspirin (ASS) hat sich weltweit als die wichtigste Ursache für Blutungen bei Magengeschwüren herausgestellt. In westlichen Ländern hat ASS NSAIDs als Hauptursache für Magengeschwürblutungen bei älteren Menschen überholt [1,2]. Die Behandlung von Magengeschwürblutungen bei Patienten, die ASS wegen kardiothrombotischer Erkrankungen erhalten, ist ein klinisches Dilemma. In einer randomisierten Studie zur kontinuierlichen versus unterbrochenen ASS-Therapie nach endoskopischer Behandlung von Magengeschwürblutungen kam es bei Patienten, die ASS absetzten, zu einer zehnfach erhöhten Gesamtmortalitätsrate im Vergleich zu denen, die eine kontinuierliche ASS-Therapie erhielten. Andererseits hatten Patienten, die eine kontinuierliche ASS-Therapie erhielten, ein zweifach erhöhtes Risiko einer frühen Nachblutung [3]. Daher ist es wichtig, das Auftreten von Magengeschwürblutungen bei ASS-Anwendern zu verhindern, um Morbidität und Mortalität zu reduzieren.

Neue Erkenntnisse aus Sekundäranalysen kardiovaskulärer Studien deuten darauf hin, dass Aspirin auch das Risiko für alle Krebsarten senkt, selbst bei kardioprotektiven Dosen [4]. Mit der zunehmenden Verwendung von ASS bei kardiothrombotischen Erkrankungen und der Krebsprävention wird erwartet, dass die weltweite Belastung durch ASS-assoziierte Magengeschwüre zunimmt.

Es ist bekannt, dass eine Reihe von Risikofaktoren das Risiko von Magengeschwürblutungen bei der Einnahme von ASS erhöhen. Dazu gehören Magengeschwüre oder Ulkusblutungen in der Vorgeschichte, hohes Alter, Nierenversagen, die gleichzeitige Anwendung von ASS und Clopidogrel sowie eine Helicobacter pylori (Hp)-Infektion [5-7]. Zu diesen Risikofaktoren zählen die gleichzeitige Anwendung von Clopidogrel und eine Vorgeschichte von Magengeschwürblutungen. Sie sind wichtige Prädiktoren für Geschwürblutungen bei der Anwendung von ASS [7]. Andererseits ist Hp der einzige Risikofaktor, der verändert werden kann. Die Eradikation von Hp bietet daher die Hoffnung, das Risiko von Ulkusblutungen bei ASS-Anwendern zu verringern.

Aktuelle europäische und US-amerikanische Leitlinien empfehlen einhellig, bei ASS-Anwendern, bei denen das Risiko einer Ulkusblutung besteht, eine HP-Infektion zu testen und zu behandeln [8–10]. Trotz dieser Richtlinien ist der langfristige Nutzen der Ausrottung von Hp bei Hochrisiko-ASS-Anwendern ungewiss.

In einer 6-monatigen randomisierten Studie mit ASS-Anwendern mit Hp-Infektion, die durch Geschwürblutungen kompliziert wurde, wurden die Patienten randomisiert einer einwöchigen Hp-Eradikationstherapie allein oder einer Erhaltungstherapie mit Omeprazol nach Abheilung der Geschwüre zugeteilt. Unsere Ergebnisse zeigten, dass die Inzidenz wiederkehrender Ulkusblutungen zwischen der Gruppe, die nur eine Hp-Eradikation erhielt (1,9 %), und der Gruppe, die Omeprazol erhielt (0,9 %), vergleichbar war [11]. In einer weiteren 12-monatigen randomisierten Studie wurden ASS-Anwender mit einer durch Ulkusblutungen komplizierten Hp-Infektion randomisiert einer einwöchigen Eradikationstherapie allein oder einer einwöchigen Eradikationstherapie plus Erhaltungstherapie mit Lansoprazol zugeteilt. In dieser Studie entwickelten bis zu 15 % der ASS-Anwender nach Eradikation von Hp allein wiederkehrende Ulkusblutungen. Unter den ASS-Anwendern, bei denen wiederkehrende Ulkusblutungen auftraten, scheiterten jedoch mehr als zwei Drittel an der Hp-Eradikation oder sie verwendeten gleichzeitig NSAIDs [12].

Angesichts dieser widersprüchlichen Ergebnisse empfehlen aktuelle Leitlinien, dass bei Hochrisiko-ASS-Anwendern nach Eradikation von Hp weiterhin eine Co-Therapie mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI) erforderlich ist [8–10]. Da PPI bei der Vorbeugung von ASS-assoziierten Geschwüren bei Vorliegen einer Hp-Infektion wirksamer sind [13], wird die klinische Relevanz von Hp-Tests bei Hochrisiko-ASS-Anwendern noch fraglicher. Bisher ist die Test-and-Treat-Hp-Strategie für ASS-Anwender bei Hausärzten und Spezialisten nicht beliebt.

Eine alternative gastroprotektive Strategie besteht darin, allen ASS-Anwendern mit hohem Risiko für Ulkusblutungen PPI zu verschreiben und HP-Tests zu ignorieren. Allerdings schränkt eine schlechte Compliance bei der gastroprotektiven Co-Therapie deren Wirksamkeit ein. Kürzlich haben Gesundheitsbehörden vor der Verwendung von PPI und dem Risiko von Hüftfrakturen sowie möglichen unerwünschten Arzneimittelwechselwirkungen zwischen PPI und Clopidogrel gewarnt [14,15]. Clopidgorel wird häufig in Kombination mit ASS zur Vorbeugung von Koronarstentthrombosen eingesetzt, eine duale Thrombozytenaggregationshemmung erhöht jedoch das Risiko einer Ulkusblutung erheblich [5]. Wenn die Ausrottung von Hp das langfristige Risiko von Geschwürblutungen bei der Anwendung von ASS verringern kann, besteht möglicherweise die Hoffnung, die Verwendung von PPI auf ASS-Benutzer mit sehr hohem Risiko zu beschränken.

Angesichts des ungewissen klinischen Nutzens von Hp-Tests bei ASS-Anwendern zielt diese prospektive Kohortenstudie darauf ab, festzustellen, ob ein Hp-Test einen Einfluss auf die langfristige Inzidenz von Ulkusblutungen bei ASS-Anwendern mit hohem Ulkusrisiko haben wird. Die Forscher gehen davon aus, dass bei ASS-Anwendern mit Hp-Infektion und Ulkusblutungen die langfristige Inzidenz wiederkehrender Ulkusblutungen bei ASS-Einnahme nach Eradikation von Hp allein gering sein wird.