Helicobacter Pylori en het langetermijnrisico van maagzweerbloedingen (2NA3NANC)

Een lage dosis aspirine (ASA) is naar voren gekomen als de belangrijkste oorzaak van maagzweerbloedingen wereldwijd. In westerse landen heeft ASA NSAID's ingehaald als een belangrijke oorzaak van maagzweerbloedingen bij ouderen [1,2]. De behandeling van maagzweerbloedingen bij patiënten die ASA krijgen voor cardiotrombotische aandoeningen is een klinisch dilemma. In een gerandomiseerde studie van continue versus onderbroken ASA-therapie na endoscopische behandeling van maagzweerbloedingen, hadden patiënten die stopten met ASA een 10-voudig verhoogde incidentie van mortaliteit door alle oorzaken in vergelijking met degenen die continue ASA-therapie kregen. Aan de andere kant hadden patiënten die continue ASA-therapie kregen een tweevoudig verhoogd risico op vroege herbloedingen [3]. Het voorkomen van maagzweerbloedingen bij ASA-gebruikers is dus belangrijk om de morbiditeit en mortaliteit te verminderen.

Opkomend bewijs uit secundaire analyse van cardiovasculaire onderzoeken suggereert dat aspirine ook het risico op alle vormen van kanker vermindert, zelfs bij cardioprotectieve doses [4]. Met het toenemende gebruik van ASA voor cardiotrombotische ziekten en kankerpreventie, wordt verwacht dat de wereldwijde last van ASA-geassocieerde maagzweren zal toenemen.

Van een aantal risicofactoren is bekend dat ze het risico op maagzweerbloedingen verhogen bij gebruik van ASA. Deze omvatten een voorgeschiedenis van maagzweren of bloedingen, hoge leeftijd, nierfalen, gelijktijdig gebruik van ASA en clopidogrel, en infectie met Helicobacter pylori (Hp) [5-7]. Van deze risicofactoren zijn gelijktijdig gebruik van clopidogrel en een voorgeschiedenis van maagzweerbloedingen belangrijke voorspellers van maagzweerbloedingen bij gebruik van ASA [7]. Aan de andere kant is Hp de enige risicofactor die kan worden gewijzigd. Uitroeiing van Hp biedt daarom hoop op het verminderen van het risico op maagzweerbloedingen bij ASA-gebruikers.

De huidige Europese en Amerikaanse richtlijnen bevelen unaniem test-and-treat Hp-infectie aan bij ASA-gebruikers die het risico lopen op zweerbloedingen [8-10]. Ondanks deze richtlijnen is het voordeel op lange termijn van het uitroeien van Hp bij ASA-gebruikers met een hoog risico onzeker.

In een 6 maanden durend gerandomiseerd onderzoek onder ASA-gebruikers met Hp-infectie gecompliceerd door zweerbloeding, werden patiënten gerandomiseerd naar één week Hp-uitroeiingstherapie alleen of onderhoudsbehandeling met omeprazol nadat de zweren genezen waren. Onze resultaten toonden aan dat de incidentie van recidiverende zweerbloedingen vergelijkbaar was tussen de groep die alleen Hp-uitroeiing kreeg (1,9%) en de groep die omeprazol kreeg (0,9%) [11]. In een ander 12 maanden durend gerandomiseerd onderzoek werden ASA-gebruikers met een Hp-infectie gecompliceerd door ulcusbloeding gerandomiseerd naar één week eradicatietherapie alleen of één week eradicatietherapie plus onderhoudsbehandeling met lansoprazol. In deze studie ontwikkelde tot 15% van de ASA-gebruikers terugkerende zweerbloedingen na uitroeiing van Hp alleen. Van de ASA-gebruikers die terugkerende maagzweerbloedingen ontwikkelden, had echter meer dan tweederde geen Hp-uitroeiing of gebruikte gelijktijdig NSAID's [12].

In het licht van deze tegenstrijdige bevindingen bevelen de huidige richtlijnen aan dat co-therapie met een protonpompremmer (PPI) nog steeds nodig is bij ASA-gebruikers met een hoog risico na uitroeiing van Hp [8-10]. Aangezien PPI's effectiever zijn in het voorkomen van ASA-geassocieerde ulcera in aanwezigheid van Hp-infectie [13], wordt de klinische relevantie van het testen op Hp bij ASA-gebruikers met een hoog risico nog twijfelachtiger. Tot op heden is de strategie van test-and-treat Hp voor ASA-gebruikers niet populair bij huisartsen of specialisten.

Een alternatieve gastroprotectieve strategie is het voorschrijven van protonpompremmers aan alle ASA-gebruikers met een hoog risico op maagzweerbloedingen en het negeren van Hp-testen. Slechte naleving van gastroprotectieve co-therapie beperkt echter de effectiviteit ervan. Onlangs hebben gezondheidsautoriteiten gewaarschuwd voor het gebruik van PPI en het risico op heupfracturen en mogelijke nadelige geneesmiddelinteracties tussen PPI en clopidogrel [14,15]. Clopidgorel wordt vaak gebruikt in combinatie met ASA om coronaire stenttrombose te voorkomen, maar dubbele anti-bloedplaatjestherapie zal het risico op bloedingen van zweren aanzienlijk verhogen [5]. Als uitroeiing van Hp het risico op zweerbloedingen bij ASA-gebruik op de lange termijn kan verminderen, kan er hoop zijn om het gebruik van PPI's te beperken tot ASA-gebruikers met een zeer hoog risico.

Gezien het onzekere klinische nut van Hp-testen bij ASA-gebruikers, heeft deze prospectieve cohortstudie tot doel vast te stellen of het testen op Hp enige invloed zal hebben op de incidentie op lange termijn van ulcusbloedingen bij ASA-gebruikers met een hoog risico op ulcera. De onderzoekers veronderstellen dat onder ASA-gebruikers met Hp-infectie en zweerbloeding de incidentie op lange termijn van terugkerende maagzweerbloeding bij gebruik van ASA laag zal zijn na uitroeiing van Hp alleen.