Helicobacter Pylori og langsiktig risiko for magesårblødning (2NA3NANC)

Lavdose aspirin (ASA) har vist seg å være den viktigste årsaken til magesårblødning over hele verden. I vestlige land har ASA gått forbi NSAIDs som en hovedårsak til magesårblødninger hos den eldre befolkningen [1,2]. Behandling av magesårblødning hos pasienter som får ASA for kardiotrombotiske sykdommer er et klinisk dilemma. I en randomisert studie med kontinuerlig versus avbrutt ASA-behandling etter endoskopisk behandling av magesårblødning, hadde pasienter som avbrøt ASA en 10 ganger økt forekomst av dødelighet av alle årsaker sammenlignet med de som fikk kontinuerlig ASA-behandling. På den annen side hadde pasienter som fikk kontinuerlig ASA-behandling en to ganger økt risiko for tidlig reblødning [3]. Derfor er det viktig å forhindre forekomst av magesårblødning hos ASA-brukere for å redusere sykelighet og dødelighet.

Nye bevis fra sekundæranalyse av kardiovaskulære studier tyder på at aspirin også reduserer risikoen for alle kreftformer, selv ved kardiobeskyttende doser [4]. Med økende bruk av ASA for kardiotrombotiske sykdommer og kreftforebygging, forventes den globale belastningen av ASA-assosiert magesår å øke.

En rekke risikofaktorer er kjent for å øke risikoen for magesårblødning ved bruk av ASA. Disse inkluderer en historie med magesår eller sårblødning, høy alder, nyresvikt, samtidig bruk av ASA og klopidogrel, og Helicobacter pylori (Hp)-infeksjon [5-7]. Blant disse risikofaktorene er samtidig bruk av klopidogrel og en historie med magesårblødninger, og er viktige prediktorer for sårblødning ved bruk av ASA [7]. På den annen side er Hp den eneste risikofaktoren som kan modifiseres. Utryddelse av Hp gir derfor et håp om å redusere risikoen for sårblødning hos ASA-brukere.

Gjeldende europeiske og amerikanske retningslinjer anbefaler enstemmig test-og-behandle Hp-infeksjon hos ASA-brukere som har risiko for sårblødning [8-10]. Til tross for disse retningslinjene, er den langsiktige fordelen ved å utrydde Hp hos høyrisiko-ASA-brukere usikker.

I en 6-måneders randomisert studie av ASA-brukere med Hp-infeksjon komplisert av sårblødning, ble pasienter randomisert til én ukes Hp-utryddelsesterapi alene eller vedlikeholdsbehandling med omeprazol etter at sårene var tilhelet. Resultatene våre viste at forekomsten av tilbakevendende sårblødninger var sammenlignbar mellom gruppen som fikk Hp-eradikasjon alene (1,9 %) og gruppen som fikk omeprazol (0,9 %) [11]. I en annen 12-måneders randomisert studie ble ASA-brukere med Hp-infeksjon komplisert av sårblødning randomisert til én ukes eradikeringsterapi alene eller én ukes eradikeringsterapi pluss vedlikeholdsbehandling med lansoprazol. I denne studien utviklet opptil 15 % av ASA-brukere tilbakevendende sårblødninger etter utryddelse av Hp alene. Blant ASA-brukerne som utviklet tilbakevendende sårblødninger, hadde imidlertid over to tredjedeler sviktende Hp-utryddelse eller brukte samtidig NSAIDs [12].

I lys av disse motstridende funnene anbefaler gjeldende retningslinjer at samtidig behandling med en protonpumpehemmer (PPI) fortsatt er nødvendig hos høyrisiko-ASA-brukere etter utryddelse av Hp [8-10]. Siden PPI er mer effektive for å forhindre ASA-assosierte sår i nærvær av Hp-infeksjon [13], blir den kliniske relevansen av testing for Hp hos høyrisiko-ASA-brukere enda mer tvilsom. Til dags dato er strategien med test-og-behandle Hp for ASA-brukere ikke populær blant primærleger eller spesialister.

En alternativ gastrobeskyttende strategi er å foreskrive PPI til alle ASA-brukere med høy risiko for sårblødning og ignorere Hp-testing. Imidlertid begrenser dårlig etterlevelse av gastrobeskyttende koterapi effektiviteten. Nylig utstedte helsemyndighetene advarsler om bruk av PPI og risikoen for hoftebrudd og potensielle uønskede legemiddelinteraksjoner mellom PPI og klopidogrel [14,15]. Clopidgorel brukes ofte i kombinasjon med ASA for å forebygge koronar stenttrombose, men dobbel anti-blodplatebehandling vil øke risikoen for sårblødning betydelig [5]. Hvis utryddelse av Hp kan redusere den langsiktige risikoen for sårblødning ved bruk av ASA, kan det være et potensielt håp om å begrense PPI-bruken til ASA-brukere med svært høy risiko.

Gitt den usikre kliniske nytten av Hp-testing hos ASA-brukere, har denne prospektive kohortstudien som mål å avgjøre om testing for Hp vil ha noen innvirkning på langtidsforekomsten av sårblødning hos ASA-brukere med høy sårrisiko. Etterforskerne antar at blant ASA-brukere med Hp-infeksjon og sårblødninger, vil langtidsforekomsten av tilbakevendende sårblødning med ASA-bruk være lav etter utryddelse av Hp alene.